臨床妊娠期合并肺結(jié)核疑難護理病例討論

目錄疾病知識病歷介紹疑難病例討論總結(jié)疾病知識·1、流行病學(xué)史·2、臨床表現(xiàn)·2、1癥狀疾病知識·兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀?！癞?dāng)合并有肺外結(jié)核病時，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器的癥狀?！ぴ缙诜尾矿w征不明顯，當(dāng)病變器及范圍較大時，局部叩診是沖音，聽診可聞及管狀呼吸音，合并感染或合并支氣管擴張時，可聞及濕性啰音?！げ∽兝奂皻夤?、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音，當(dāng)引起肺不張時，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、聽診呼吸音減弱或消失?！げ∽兝奂靶啬r，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實音，聽診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運動受限，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱。·原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。病歷介紹一般信息病史史。孕4+月時自覺胎動伴腹?jié)u隆至今。孕期定期產(chǎn)檢，行NT檢查正常(-),唐氏篩查提示低風(fēng)險，胎兒四維暫未做。19天前出升高，門診檢查后考慮“肺部感染，貧血(中度)”之診斷收住我科。孕期飲食、睡眠欠佳，大小便正常。孕期體重增加0.5kg.既往史病歷介紹陽性檢查酸堿度：7.52氧分壓：白介素6檢測結(jié)果：188.40pg/mL。單次多層CT平掃提示：1、右肺滲出性改變伴右側(cè)胸腔積液(中量),局部包裹致鄰近右肺組織受壓膨脹不全，右側(cè)葉間裂少量積液；2、心腔密度月17日16:14月18日12:50跌倒墜床中風(fēng)險患者目前主要癥狀為氣短、咳嗽。無明顯發(fā)熱、頭痛、流涕等不適，暫給予完善相關(guān)檢查，并抗感染、糾正貧血等對癥治療，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，請呼吸科會診協(xié)助診治，有全身感染、敗血癥、感染性休克等意外，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、胎兒窘迫甚至死胎等風(fēng)險；1、產(chǎn)科常規(guī)護理，完善相關(guān)檢查，吸氧，心電監(jiān)測；2、囑自數(shù)胎動，觀察病情變化情況；3、囑營養(yǎng)飲食，適當(dāng)運動，協(xié)助診治。1、測量體溫，記錄熱型(如午后低熱、持續(xù)高熱)。區(qū)分結(jié)核性發(fā)熱與其他感染(如呼吸道、泌尿系感染)。2、伴隨癥狀觀察咳嗽、咳痰(痰液性質(zhì)、量)。盜汗、乏力、體重下降(結(jié)核病典型表現(xiàn))。尿頻、尿急(警惕泌尿系感染)3、物理降溫冰袋冷敷：置于額頭、腋下，避免直接接觸皮膚(用毛巾包裹)。多飲水：每日飲水2000-2500ml,補充發(fā)熱丟失的水護理措施：體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚(孕期相對安全),避免使用布洛芬。提供易消化食物(如雞蛋、魚肉、豆制品),補充發(fā)熱消耗的能量。增加維生素C(如柑橘、番茄)和維生素B族(如全谷物)攝入，增強免疫力?？诜a液鹽或靜脈補液(必要時),維持水電解質(zhì)平衡。疑難問題二貧血貌：●通過飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進展加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%(1%~40%)。血紅素鐵比非血紅素鐵更容易吸收。膳食鐵中95%為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅果、茶、咖啡、可可等。疑難問題二貧血貌：·一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑。口服補鐵有效、價廉且安全。·為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用，以增加吸收率?？诜F劑避免與其他藥物同時服用?？诜F劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)。補充元素鐵≥200mg/d時容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀，也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。·護理措施：·3、注射鐵劑·不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲存，升高Hb水平。隨機對照試驗結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵?！ぷ⑸滂F劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏?！ぽ斪饪s紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70g/L者建議輸血；Hb在70~1決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應(yīng)盡早輸血疑難問題三氣體交換受損·肺結(jié)核合并胸腔積液導(dǎo)致氣體交換受損時，護理需重點關(guān)注改善通氣功能、緩解缺氧癥狀，并預(yù)防并發(fā)癥。以下是針對性的護理措施：·1.體位與呼吸管理·體位調(diào)整：協(xié)助患者取半臥位或患側(cè)臥位(積液側(cè)在上),以減輕積液對健側(cè)肺的壓迫，促進健側(cè)肺通氣?！け苊馄脚P位，防止積液壓迫膈肌加重呼吸困難?！ぱ醑熥o理：根據(jù)血氧飽和度(SpO?)監(jiān)測結(jié)果，給予低流量吸氧(1-3L/min),維持SpO?≥95%?！な褂脻窕鯕猓苊夂粑栏稍?。·呼吸訓(xùn)練：·指導(dǎo)患者進行腹式呼吸或縮唇呼吸，延長呼氣時間，改善通氣效率?！す膭罨颊哂行Э人?，促進痰液排出，保持氣道通暢。疑難問題三氣體交換受損·護理措施：·2.病情監(jiān)測與記錄·癥狀觀察：·持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及SpO?,注意有無發(fā)紺、煩躁、大汗等缺氧表現(xiàn)?！び涗浱狄侯伾⒘考靶再|(zhì)(是否帶血或膿性)?！ば厍环e液評估：·觀察胸廓活動度、叩診濁音范圍變化，評估積液量增減?！と艋颊咄蝗怀霈F(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難加重，警惕氣胸或積液快速增加。疑難問題三氣體交換受損護理措施：3.活動與營養(yǎng)支持活動指導(dǎo)：急性期絕對臥床休息，減少耗氧量；癥狀緩解后逐步增加活動量，避免劇烈運動。營養(yǎng)干預(yù)：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食(如雞蛋、魚肉、新鮮蔬果),糾正營養(yǎng)不良。限制鈉鹽攝入，每日<3g,減少液體潴留。疑難問題四發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險護理措施：·1、如無禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm,避免膝下放置硬枕和過度屈髖?！?、應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動和股四頭肌功能鍛·3、應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動?！?、在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置?！?應(yīng)規(guī)范置入和維護各類靜脈內(nèi)導(dǎo)管?！?、盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺?！?、病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。·8、手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護。·9、應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。疑難問題四發(fā)生血栓的風(fēng)險發(fā)生血栓的風(fēng)險護理措施：:·二、低分子肝素(LMWH):·1、妊娠期首選抗凝藥物(如依諾肝素),不通過胎盤，安全性高?！?、藥物預(yù)防·2.1應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情·況時，應(yīng)立即通知醫(yī)師進行處理?！?.2應(yīng)觀察實驗室檢查結(jié)果，重點關(guān)注國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血·2.3應(yīng)對患者做好下列健康教育：·若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)·護人員。使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動。·2.4使用口服抗凝藥時，應(yīng)對患者做好下列指導(dǎo)：·告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項；·勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物；疑難問題五有感染加重的風(fēng)險·重癥肺結(jié)核護理措施：:·推薦意見：主要癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、氣喘、呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等。伴隨癥狀：神志改變、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等?！ね扑]意見：重癥肺結(jié)核患者的主要體征有：·①呼吸頻率>30次/min;·②出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(意識障礙、譫妄、幻覺、頭痛);·③靜息狀態(tài)下，吸氣時手指測血氧飽和度≤93%;·④病變累及氣管、支氣管，引起局部狹窄時，聽診可聞及固定、局限性的哮鳴音。早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向減弱至消失。疑難問題六母兒受傷的風(fēng)險母兒受傷的危險護理措施：及時監(jiān)測胎心，告知其數(shù)胎動的方法，根據(jù)病情發(fā)展必要時終止妊娠。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·護理措施：·一、結(jié)核病患者管理：·1肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者、病原學(xué)陽性與陰性患者、耐藥與非耐藥患者宜分區(qū)或分病房收治，疑似患者應(yīng)單獨安置。呼吸道標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)陽性患者宜在負(fù)壓病房收治。·2應(yīng)盡早制定合理的治療和護理方案，規(guī)范開展抗結(jié)核治療?！?應(yīng)指導(dǎo)患者在院期間正確佩戴醫(yī)用外科口罩、遵守咳嗽禮儀和留取合格痰標(biāo)本。·二、護理人員防護：·1應(yīng)嚴(yán)格遵守個人防護的基本原則，接觸傳染性肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時，應(yīng)著隔離衣，佩戴醫(yī)用防護口罩、乳膠手套、工作帽、·2醫(yī)用防護口罩應(yīng)滿足GB19083的要求，并在適合性測試的基礎(chǔ)上進行選擇。3應(yīng)定期對醫(yī)生、護士和保潔員進行手衛(wèi)生依從性和消毒效果監(jiān)測并記錄。·4醫(yī)院感染管理小組感控護士應(yīng)對手衛(wèi)生產(chǎn)品布點位置、使用及更換情況進行監(jiān)督。手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗基數(shù)應(yīng)符合“每一千病人日”消耗洗手液與手消毒液總量為20L。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·護理措施：·三、結(jié)核病消毒隔離實施：·1、采用自然通風(fēng)時，應(yīng)每日定時開窗通風(fēng)，每次不少于30分鐘?！?、采用紫外線消毒時，宜采用上層空間紫外線燈。使用普通紫外線燈消毒時，每次照射時間應(yīng)不少于30分鐘。紫外線燈的輻照強度和·3、應(yīng)每周用75%的酒精擦拭紫外線燈管，保持表面清潔?！?、應(yīng)記錄紫外線燈管使用時間、累計照射時間，定期監(jiān)測輻照強度，輻照強度小70uw/cm2時，應(yīng)更換燈管。·5、采用機械通風(fēng)或新風(fēng)直流式空調(diào)系統(tǒng)時，應(yīng)24小時運行，不宜加用其它空氣消毒、凈化裝置。夜間風(fēng)量應(yīng)在低檔，送風(fēng)口速度不應(yīng)·6、使用機械通風(fēng)或新風(fēng)直流式空調(diào)系統(tǒng)時，應(yīng)根據(jù)實際情況定期對空氣過濾器及相關(guān)部件進行清洗、更換并記錄。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·1地面和物體表面無明顯污漬時，可采用1000~2000mg/L含氯消毒液噴灑、擦拭或浸泡消毒，作用60分鐘后用清水擦拭。消毒劑的選用和使用方法應(yīng)符合GB27953的要求?！?、地面和物體表面受到患者血液、體液、分泌物、排泄物明顯污染時，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。疑難問題七接觸人員發(fā)生傳染的風(fēng)險·護理措施：·結(jié)核病環(huán)境物體表面消毒：·痰標(biāo)本運送·1留取痰標(biāo)本的容器應(yīng)采用國際通用螺旋蓋痰瓶或直徑40mm、高20mm有螺旋蓋可密封的塑料盒，容器上應(yīng)注明患者姓名、編號、檢查·2留取痰標(biāo)本后，應(yīng)將容器密封，切勿倒置，以防痰液外溢。密閉容器宜放入標(biāo)本袋內(nèi)，用75%的酒精噴灑外表面后，采用專用的轉(zhuǎn)運箱運送。轉(zhuǎn)運箱使用后內(nèi)、外表面應(yīng)用75%的酒精噴灑消毒?！?痰標(biāo)本應(yīng)2小時內(nèi)送到實驗室，當(dāng)天不能送檢的痰標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)保存，且不超過24小時?！?、病區(qū)應(yīng)設(shè)污物間，用于收納醫(yī)療廢物?！?、污物間宜設(shè)對外通道，如無對外通道，應(yīng)從患者出入口運出。4、患者生活垃圾應(yīng)按感染性廢物處理。·5、患者痰液、胸水及引流液應(yīng)用2000mg/L含氯消毒液浸泡2小時后，倒入污水處理系統(tǒng)。·6、痰盂或痰杯應(yīng)消毒后按感染性廢物處理?！そK末消毒·使用化學(xué)消毒劑進行空氣消毒時，宜使用過氧化氫或二氧化氯噴霧。應(yīng)在無人狀態(tài)下進行空氣消毒，并關(guān)閉門窗，消毒結(jié)束后應(yīng)打開門·妊娠期肺結(jié)核需早期識別、謹(jǐn)慎評估、多學(xué)科聯(lián)合管理。治療優(yōu)先考慮母嬰安全，平衡藥物風(fēng)險與疾病進展危害，通過規(guī)范干預(yù)可顯著改善預(yù)后。臨床決策應(yīng)遵循指南并個體化調(diào)整，同時關(guān)注患者長期身心康復(fù)通過本次討論，關(guān)于妊娠期肺結(jié)核的護理難點已解決，患者存在的相關(guān)護理問題得到改善?！?、發(fā)熱時溫水擦浴：用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，避免酒精擦浴(可能引起胎兒不適),冰袋冷敷：置于額頭、腋下，避免直接接觸皮膚(用毛巾包裹)?！?、多飲水：每日飲水2000-2500ml,補充發(fā)熱丟失的水分。體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚?！?、補充鐵劑強調(diào)規(guī)律服用鐵劑的重要性，與維生素C共同服用，避免擅自停藥，孕婦服藥依從性差，再次告知其重要性，解釋藥物副作用(如黑便、便秘),指導(dǎo)應(yīng)對措施。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅·4、給予預(yù)防血栓相關(guān)基