顱腦損傷患者營養(yǎng)支持課件

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科—季娟重癥顱腦損傷患者營養(yǎng)支持顱腦損傷患者營養(yǎng)支持神經(jīng)外科那些患者需要營養(yǎng)支持？

重癥顱腦損傷患者：GCS為3~8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者（還有那些神經(jīng)外科患者需要？）顱腦損傷患者營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)需要量和種類

1）熱卡需要量需要量在預(yù)期代謝需要量的140%（120%~250%）熱卡：25-35kcal/kg/d熱:氮比=100:1顱腦損傷患者營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)需要量和種類2）蛋白質(zhì)需要量①平均氮的損耗為0.3~0.5g/Kg/d②熱氮比=100：1.（神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識2009）③蛋白質(zhì)需要量1.5-1.76g/kg/d3）糖4-5g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d顱腦損傷患者營養(yǎng)支持3.營養(yǎng)途徑選擇

首選腸內(nèi)營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造瘺）在傷后72小時內(nèi)，以靜脈營養(yǎng)為主，在72小時后，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。所有病例均采用腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法[8]顱腦損傷患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官，同時是重要的免疫器官較之腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收利用，符合生理，給用方便，費用低廉外，更顯示有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點。顱腦損傷患者營養(yǎng)支持中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補充顱腦損傷患者營養(yǎng)支持4.營養(yǎng)開始時間

營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始營養(yǎng)支持一般不得遲于傷后72小時，在傷后7天達到全量顱腦損傷患者營養(yǎng)支持5.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑選擇

短期（＜4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)長期（＞4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)（PEG/J）喂養(yǎng)（具體說明，大概怎么做，為什么？好處？）顱腦損傷患者營養(yǎng)支持6.腸內(nèi)營養(yǎng)劑型選擇要素型短肽型維沃氨基酸型百普力用于胃腸功能低下（無需消化，易吸收，無渣）非要素型

整蛋白型能全力勻漿膳用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件以彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食糖尿病用膳食免疫增強型膳食顱腦損傷患者營養(yǎng)支持7.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式（要說明量要用多少）床頭持續(xù)抬高≥30°-45°容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內(nèi)）達到全量速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢。盡可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度[9]顱腦損傷患者營養(yǎng)支持7.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式溫度：溫度應(yīng)控制在37-40度每4h用20～30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20～30ml溫水沖洗管道顱腦損傷患者營養(yǎng)支持人體組成分析免疫功能血漿蛋白營養(yǎng)支持的監(jiān)測水電解質(zhì)

氮平衡營養(yǎng)指標肝腎肺功能體重8.腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測顱腦損傷患者營養(yǎng)支持8.腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測血糖血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量胰島素輸注初始每1小時～2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖1次。血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次～3次危重癥患者血糖控制目標：＜

4.4-8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生顱腦損傷患者營養(yǎng)支持9.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵

腸內(nèi)營養(yǎng)中輸液速度過快或過慢一方面可引起患者血糖水平的明顯波動,不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用,甚至發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥另一方面,可能造成或加重患者的胃腸道不適

顱腦損傷患者營養(yǎng)支持9.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點而采用持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng),可有效減少胃和食管不適的發(fā)生,并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持ASPEN和ESPEN均在其指南中推薦對于長期(2～3周或更長)接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵研究表明,輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率顱腦損傷患者營養(yǎng)支持

哪些病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵?推薦意見（說明神經(jīng)外科患者的營養(yǎng)支持就可以了）(1)對危重癥患者[如短腸綜合征、炎性腸病

(inflammatoryboweldisease,IBD)、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等]、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時,推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。(C)(2)對接受2～3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。(A)顱腦損傷患者營養(yǎng)支持(3)血糖波動較大的患者(高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥)推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。(A)(4)對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。(D)(5)對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液“速度”較為敏感的患者,推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。(D)顱腦損傷患者營養(yǎng)支持(6)下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵:腸內(nèi)營養(yǎng)液