《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）》全面解讀

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標（2025年版）123

目錄CONTENTS一、制定目的三、全文學(xué)習(xí)二、主要內(nèi)容一、制定目的1一、制定目的為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理的精細化水平和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的可操作性,衛(wèi)健委針對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實過程中的重點、難點問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié),制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標(2025年版)》(以下簡稱《監(jiān)測指標》)?！侗O(jiān)測指標》旨在為各級衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供有力抓手和有效管理工具,指導(dǎo)各地衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機構(gòu)做好量化監(jiān)測,促進有關(guān)核心制度切實落實到位;同時,幫助有關(guān)地方和醫(yī)療機構(gòu)及時掌握本轄區(qū)、本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況,推進醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進工作。醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,是衛(wèi)生健康事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。2016年,衛(wèi)健委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,通過頂層制度設(shè)計,進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度機制,明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項要求,提高了醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化水平。2018年,衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》,明確了各項核心制度的定義、內(nèi)涵,并對每項核心制度實施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了要求,為各級各類醫(yī)療機構(gòu)制訂和執(zhí)行本機構(gòu)核心制度提供了基本遵循。目的2二、主要內(nèi)容主要內(nèi)容涵蓋首診負責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,重點聚焦有關(guān)核心制度實施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié),在充分考慮科學(xué)性、可操作性的基礎(chǔ)上提出量化監(jiān)測指標。主要內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)管理情況診療行為規(guī)范情況診療質(zhì)量安全情況二、主要內(nèi)容三、全文學(xué)習(xí)3指標一、患者入院48小時內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例定義：入院48小時內(nèi)轉(zhuǎn)科患者人次數(shù)占同期入院患者總?cè)舜螖?shù)的比例。計算公式：患者入院48小時內(nèi)轉(zhuǎn)科的比例

=入院48小時內(nèi)轉(zhuǎn)科患者人次數(shù)同期入院患者總?cè)舜螖?shù)說明：本指標不包括患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出ICU的情況。意義：反映首診醫(yī)師和首診科室對患者病情評估的充分性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二、患者入院8小時內(nèi)查房率定義：入院8小時內(nèi)開具檢查或治療醫(yī)囑的患者人次數(shù)占同期入院患者總?cè)舜螖?shù)的比例。計算公式：患者入院8小時內(nèi)查房率

=入院8小時內(nèi)開具檢查或治療醫(yī)囑的患者人次數(shù)同期入院患者總?cè)舜螖?shù)意義：反映查房的及時性。三、全文學(xué)習(xí)×100%定義：住院患者病歷中上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范、完整的病例數(shù)量占同期住院患者病例總數(shù)量的比例。計算公式：上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范率

=住院患者病歷中上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范、完整的病例數(shù)量同期住院患者病例總數(shù)量意義：反映三級查房制度落實情況、查房記錄的規(guī)范性和查房質(zhì)量。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標三、上級醫(yī)師查房記錄規(guī)范率定義：行非計劃手術(shù)的住院患者人次數(shù)占同期住院患者總?cè)舜螖?shù)的比例。計算公式：住院患者非計劃手術(shù)率

=行非計劃手術(shù)的住院患者人次數(shù)同期住院患者總?cè)舜螖?shù)意義：反映查房的質(zhì)量。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標四、住院患者非計劃手術(shù)率計算公式：急會診及時到位率

=急會診記錄中10分鐘內(nèi)到位的急會診次數(shù)同期急會診總次數(shù)說明：急會診范圍包括當(dāng)患者罹患疾病超出本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評估可能隨時危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救所發(fā)出的會診申請。意義：反映急會診制度執(zhí)行的規(guī)范性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標五、急會診及時到位率定義：急會診請求發(fā)出后，10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場的急會診次數(shù)占同期急會診總次數(shù)的比例。計算公式：急會診有效率

=急會診后開具相關(guān)醫(yī)囑的次數(shù)同期急會診總次數(shù)說明：本指標中急會診后開具相關(guān)醫(yī)囑情況統(tǒng)計方法為在申請急會診后40分鐘內(nèi)開具相關(guān)醫(yī)囑。意義：反映急會診意見的有效性和急會診申請的合理性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標六、急會診有效率定義：急會診后開具相關(guān)醫(yī)囑的次數(shù)占同期急會診總次數(shù)的比例。計算公式：普通會診及時完成率

=普通會診24小時內(nèi)完成次數(shù)同期普通會診總次數(shù)說明：病歷中會診醫(yī)師電子簽章時間即為會診完成時間。意義：反映普通會診制度執(zhí)行的規(guī)范性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標七、普通會診及時完成率定義：普通會診24小時內(nèi)完成次數(shù)占同期普通會診總次數(shù)的比例。計算公式：普通會診有效率

=普通會診結(jié)束后開具相關(guān)醫(yī)囑的次數(shù)同期普通會診患者總次數(shù)說明：本指標中普通會診結(jié)束后開具相關(guān)醫(yī)囑情況統(tǒng)計方法為在申請普通會診后24小時內(nèi)開具相關(guān)醫(yī)囑。意義：反映普通會診意見的有效性和普通會診申請的合理性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標八、普通會診有效率定義：普通會診結(jié)束后開具相關(guān)醫(yī)囑的次數(shù)占同期普通會診總次數(shù)的比例。計算公式：手術(shù)患者特級護理/一級護理出院率

=手術(shù)患者出院時為特級護理/一級護理級別的患者數(shù)量同期手術(shù)患者總數(shù)量意義：反映對住院患者進行分級護理動態(tài)調(diào)整的情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標九、手術(shù)患者特級護理/一級護理出院率定義：手術(shù)患者出院時為特級護理/一級護理級別的患者數(shù)量占同期手術(shù)患者總數(shù)量的比例。計算公式：四級手術(shù)患者當(dāng)日床旁交接班占比

=四級手術(shù)患者當(dāng)日進行床旁交接班的患者數(shù)量同期進行四級手術(shù)的患者總數(shù)量說明：1.本指標中四級手術(shù)是指按各醫(yī)療機構(gòu)制定的本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄中按四級手術(shù)管理的手術(shù)/操作。2.手術(shù)當(dāng)日進行床旁交接班應(yīng)當(dāng)具備相關(guān)紙質(zhì)或影像記錄。意義：反映交接班制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比定義：四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日進行床旁交接班的患者數(shù)量占同期進行四級手術(shù)的患者總數(shù)量的比例。計算公式：非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率

=對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論的數(shù)量同期非計劃再次住院/手術(shù)的數(shù)量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十一、非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率定義：對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論的數(shù)量占同期非計劃再次住院/手術(shù)的數(shù)量的比例。計算公式：非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論記錄完整率

=對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論并將討論結(jié)論記入病歷的數(shù)量同期對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論的數(shù)量意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十二、非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論記錄完整率定義：對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論并將討論結(jié)論記入病歷的數(shù)量占同期對非計劃再次住院/手術(shù)患者進行疑難病例討論的數(shù)量的比例。計算公式：高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比

=對產(chǎn)生高額異常費用患者進行疑難病例討論的數(shù)量同期高額異常費用患者數(shù)量說明：高額異常費用患者是指一個住院周期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費用在20萬元以上的患者（各地可根據(jù)本轄區(qū)實際情況劃定高額異常費用患者的費用額度）。意義：反映疑難病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十三、高額異常費用患者進行疑難病例討論的占比定義：對產(chǎn)生高額異常費用患者進行疑難病例討論的數(shù)量占同期高額異常費用患者數(shù)量的比例。計算公式：危急重癥患者搶救成功率

=急危重癥患者搶救成功的例次數(shù)同期急危重癥患者搶救的總例次數(shù)說明：本指標中搶救成功指急危重患者經(jīng)搶救后存活超過24小時或存活至下一次搶救開始。意義：反映急危重癥患者救治質(zhì)量。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十四、急危重癥患者搶救成功率定義：急危重癥患者搶救成功的例次數(shù)占同期急危重癥患者搶救的總例次數(shù)的比例。計算公式：術(shù)前討論完成率

=完成術(shù)前討論的手術(shù)例數(shù)同期手術(shù)總例數(shù)說明：除以搶救生命為目的的急診手術(shù)外，術(shù)前討論完成時間晚于手術(shù)醫(yī)囑開具時間和手術(shù)同意書簽署時間的病例視為未完成術(shù)前討論。意義：反映術(shù)前討論完成情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十五、術(shù)前討論完成率定義：完成術(shù)前討論的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：術(shù)者參加術(shù)前討論率

=術(shù)者參加術(shù)前討論的手術(shù)例數(shù)同期進行術(shù)前討論手術(shù)總例數(shù)說明：本指標中術(shù)者是指手術(shù)的主要完成人。意義：反映術(shù)前討論規(guī)范性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十六、術(shù)者參加術(shù)前討論率定義：術(shù)者參加術(shù)前討論的手術(shù)例數(shù)占同期進行術(shù)前討論手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率

=實際開展手術(shù)與術(shù)前討論計劃手術(shù)一致的手術(shù)例數(shù)同期手術(shù)總例數(shù)意義：反映術(shù)前討論質(zhì)量。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十七、術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率定義：實際開展手術(shù)與術(shù)前討論計劃手術(shù)一致的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率

=實際開展手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致的手術(shù)例數(shù)同期手術(shù)總例數(shù)意義：反映術(shù)前討論質(zhì)量。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十八、實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率定義：實際開展手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：死亡病例討論5日完成率

=患者死亡5個工作日內(nèi)完成死亡病例討論的病例數(shù)量同期死亡病例總數(shù)量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標十九、死亡病例討論5日完成率定義：患者死亡5個工作日內(nèi)完成死亡病例討論的病例數(shù)量占同期死亡病例總數(shù)量的比例。計算公式：醫(yī)務(wù)部門組織討論的死亡病例與發(fā)生糾紛的死亡病例比值

=醫(yī)務(wù)部門組織進行死亡病例討論的病例數(shù)量同期發(fā)生醫(yī)療糾紛的死亡病例數(shù)量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十、醫(yī)務(wù)部門組織討論的死亡病例與發(fā)生糾紛的死亡病例比值定義：醫(yī)務(wù)部門組織進行死亡病例討論的病例數(shù)量與同期發(fā)生醫(yī)療糾紛的死亡病例數(shù)量的比值。計算公式：科主任主持死亡病例討論率

=死亡病例討論由科主任主持的病例數(shù)量同期死亡病例總數(shù)量意義：反映死亡病例討論制度落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十一、科主任主持死亡病例討論率定義：死亡病例討論由科主任主持的病例數(shù)量占同期死亡病例總數(shù)量的比例。計算公式：死亡患者病案上傳率

=按要求完整上傳本機構(gòu)死亡患者病案的數(shù)量同期應(yīng)上傳死亡患者病案總數(shù)量說明：應(yīng)上傳死亡患者病案是指根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）每月反饋各醫(yī)療機構(gòu)須上傳的死亡患者病案清單中的所有病案信息。意義：反映開展死亡病案上報工作的落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十二、死亡患者病案上傳率定義：按要求完整上傳本機構(gòu)死亡患者病案的數(shù)量占同期應(yīng)上傳死亡患者病案總數(shù)量的比例。計算公式：長期醫(yī)囑當(dāng)日終止率

=開具長期醫(yī)囑后當(dāng)日終止執(zhí)行的醫(yī)囑數(shù)量同期開具長期醫(yī)囑總數(shù)量意義：反映查對制度的落實和管理情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十三、長期醫(yī)囑當(dāng)日終止率定義：開具長期醫(yī)囑后當(dāng)日終止執(zhí)行的醫(yī)囑數(shù)量占同期開具長期醫(yī)囑總數(shù)量的比例。計算公式：手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時間重合率

=同一時間內(nèi)手術(shù)醫(yī)師為同一人的手術(shù)例數(shù)同期住院患者手術(shù)總例數(shù)說明：本指標中“同一時間”是指手術(shù)未結(jié)束時間與其他手術(shù)開始時間重合。（下同）意義：反映手術(shù)醫(yī)師參與手術(shù)安全核查情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十四、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)時間重合率定義：同一時間內(nèi)手術(shù)醫(yī)師為同一人的手術(shù)例數(shù)占同期住院患者手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：麻醉醫(yī)師手術(shù)時間重合率

=同一時間內(nèi)手術(shù)麻醉醫(yī)師為同一人的手術(shù)例數(shù)同期住院患者手術(shù)總例數(shù)意義：反映麻醉醫(yī)師參與手術(shù)安全核查情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十五、麻醉醫(yī)師手術(shù)時間重合率定義：同一時間內(nèi)手術(shù)麻醉醫(yī)師為同一人的手術(shù)例數(shù)占同期住院患者手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：四級手術(shù)與三級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比=四級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：三級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率說明：1.本指標中三、四級手術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定的本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄中的手術(shù)級別，下同。2.本指標中手術(shù)并發(fā)癥是指并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后的疾病或情況，包括：手術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓、膿毒癥、出血或血腫、傷口裂開、呼吸衰竭、生理/代謝紊亂、與手術(shù)/操作相關(guān)感染、手術(shù)過程中異物遺留、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥、肺部感染與肺機能不全、手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷、手術(shù)后急性腎衰竭等。意義：反映手術(shù)分級管理的合理性。三、全文學(xué)習(xí)指標二十六、四級手術(shù)與三級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比定義：四級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與三級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的比。計算公式：四級手術(shù)與三級手術(shù)患者死亡率比=四級手術(shù)患者死亡率：三級手術(shù)患者死亡率說明：各級手術(shù)患者死亡率為各級手術(shù)患者死亡人數(shù)占同期各級手術(shù)患者人數(shù)的比例。意義：反映手術(shù)分級管理的合理性。三、全文學(xué)習(xí)指標二十七、四級手術(shù)與三級手術(shù)患者死亡率比定義：四級手術(shù)患者死亡率與三級手術(shù)患者死亡率的比。計算公式：四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率

=術(shù)前完成多學(xué)科討論的四級手術(shù)例數(shù)同期四級手術(shù)總例數(shù)說明：限制類技術(shù)按照四級手術(shù)進行管理。意義：反映四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度執(zhí)行情況。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十八、四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率定義：術(shù)前完成多學(xué)科討論的四級手術(shù)例數(shù)占同期四級手術(shù)總例數(shù)的比例。計算公式：三、四級手術(shù)實際開展率

=實際開展的三、四級手術(shù)術(shù)種數(shù)同期備案的三、四級手術(shù)術(shù)種數(shù)說明：本指標中的三、四級手術(shù)備案是指按《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號）要求，向核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報送本機構(gòu)三、四級手術(shù)管理目錄信息。意義：反映手術(shù)分級的合理性。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標二十九、三、四級手術(shù)實際開展率定義：實際開展的三、四級手術(shù)術(shù)種數(shù)占同期備案的三、四級手術(shù)術(shù)種數(shù)的比例。計算公式：新技術(shù)新項目綜合留存轉(zhuǎn)化率

=A+C+EA+B+C+D+E+F說明：在四年周期內(nèi)，將以第一年技術(shù)項目種類數(shù)為基數(shù)，定義年度新增的技術(shù)、項目種類數(shù)為年度技術(shù)項目種類數(shù)減去第一年技術(shù)項目種類數(shù)?？己说诙旰偷谌晷录夹g(shù)新項目種類數(shù)在第四年的繼續(xù)開展情況。A：第二年新增并在第三和第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目種類數(shù)。B：第二年新增并只在第三年繼續(xù)開展的技術(shù)項目種類數(shù)。C:第二年新增并只在第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目種類數(shù)。D：第二年新增并未在第三和第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目種類數(shù)。E：第三年新增并在第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目種類數(shù)。F：第三年新增并未在第四年開展的技術(shù)項目種類數(shù)。三、全文學(xué)習(xí)×100%指標三十、新技術(shù)新項目留存轉(zhuǎn)化率定義：在四年的評估周期內(nèi)，醫(yī)院新增的技術(shù)項目在第四年繼續(xù)開展的比例。公式解釋分子(A+C+E)：A：第二年新增并在第三和第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目。C：第二年新增并只在第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目。E：第三年新增并在第四年繼續(xù)開展的技術(shù)項目。分母(A+B+C+D+E+F)：A+B+C+D：第二年新增的所有技術(shù)項目。E+F：第三年新增的所有技術(shù)項目。意義：反映新技術(shù)新項目應(yīng)用的持續(xù)性。計算公式：危急值報告時間（中位數(shù)）=X(n+1)/2，n為奇數(shù)危急值報告時間（中位數(shù)）=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數(shù)說明：1.n為實際報告的危急值項目數(shù)；X為出現(xiàn)危急值到臨床科室獲取危急值的時間。2.分別計算住院、門診、急診危急值報告時間。意義：反映危急值上報的效率。三、全文學(xué)習(xí)指標三十一、危急值報告時間定義：將出現(xiàn)危急值到臨床科室獲取危急值的時間，由長到短排序后取其中位數(shù)。計算公式：住院患者危急值當(dāng)日及時處置率

=當(dāng)