死亡與并發(fā)癥病例討論會（雙M會議）保障患者安全

死亡與并發(fā)癥病例討論會（雙M會議）保障患者安全一、案例實施的政策依據(jù)2022年4月國務(wù)院發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》，提出應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，強化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度；2022年12月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，提出應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)在推動醫(yī)院加強內(nèi)部管理、提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平等方面的作用；2023年5月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）》的通知，提出應(yīng)加強基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提升全診療流程的質(zhì)量安全，重點關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。上述文件從國家層面強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量水平提升的重要性，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出更高期待和要求?！夺t(yī)療質(zhì)量安全核心制度》將“死亡病例討論制度”作為十八項核心制度之一，要求臨床科室在患者死亡一周內(nèi)于全科范圍開展死亡病例討論，從而全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、提升診療服務(wù)水平。從制度層面推動醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)診療中的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，進行反思總結(jié)，進而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提高診療水平。二、案例概述為促進臨床醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升，民航總醫(yī)院及時梳理院內(nèi)死亡病例診療過程和患者疾病診療中并發(fā)癥的發(fā)生情況，全面總結(jié)和積累診療經(jīng)驗，以案促學(xué)，結(jié)合醫(yī)院工作實際，于2023年7月制定《民航總醫(yī)院死亡與并發(fā)癥病例討論會制度》，并于2023年8月9日開展第一次死亡與并發(fā)癥病例討論會。死亡與并發(fā)癥病例討論會（MortalityandMorbidityConferences，縮寫“MMC”，以下簡稱“雙M會議”）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的論壇，通過審查、討論醫(yī)療服務(wù)過程中的不良事件與錯誤，以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育以及質(zhì)量改進的目的。結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀和實際工作情況，通過全院遴選相應(yīng)病例，展開雙M會議討論，目前已開展10次雙M會議，參加人數(shù)2000余人次。涉及普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、骨科、眼科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科等多科室。三、案例擬解決問題目前的“死亡病例討論制度”僅針對死亡病例展開討論，覆蓋范圍相對較小，對于醫(yī)療過程中常見的并發(fā)癥等不良后果未包含在內(nèi)。除此之外，現(xiàn)有制度存在科室討論流于形式、過于關(guān)注個人醫(yī)療錯誤導(dǎo)致羞恥文化盛行等現(xiàn)象，無法充分發(fā)揮制度本身的作用，在實際工作開展中存在諸多問題。基于此，探索并提出死亡與并發(fā)癥病例討論會制度具有重要意義。目前，雙M會議已在歐美國家外科、內(nèi)科、急診科等醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并有顯著的醫(yī)療質(zhì)量提升和風(fēng)險控制的效果。雙M會議與我國醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度之一的死亡病例討論制度有著相通之處，在我國尚未被廣泛應(yīng)用。雙M會議更關(guān)注病例背后的整體服務(wù)流程與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，從系統(tǒng)層面進行深入探討。四、案例推廣預(yù)期目標(biāo)及延伸成果通過雙M會議的討論，發(fā)現(xiàn)病例中存在的問題，針對問題進行反思總結(jié)，確定需要改進的相關(guān)服務(wù)流程與組織架構(gòu)，從全局通用的系統(tǒng)角度促進醫(yī)療質(zhì)量的改進以此促進醫(yī)療質(zhì)量提升，保障患者安全。院內(nèi)繼續(xù)貫徹落實雙M會議制度。同時，探索向外推廣機制，邀請外院醫(yī)務(wù)、科教部門管理人員、衛(wèi)生行政部門工作人員來院參與討論。并進行科研產(chǎn)出，形成科研文章，目前已有兩篇文章在投。希望能借助北京市衛(wèi)生健康委員會平臺的力量，將雙M會議這一先進的理念推廣到更多醫(yī)療機構(gòu)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員得到培訓(xùn)，提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。高質(zhì)量發(fā)展，高水平安全，從而滿足人民群眾日益增長的健康需求。五、醫(yī)療質(zhì)量提升方案我院落實“死亡病例討論制度”存在以下幾方面問題：1.制度建設(shè)方面：死亡病例討論制度存在缺陷，流程不夠清晰，不夠規(guī)范，存在需要改進的空間；2.人員配備方面：參與死亡病例討論的人員不夠規(guī)范，參與范圍有限，醫(yī)務(wù)工作者素養(yǎng)和技能不夠全面；3.討論內(nèi)容方面:對制度的開展流于形式，討論內(nèi)容不夠全面，沒有針對性的重點，不能夠為患者和家屬提供更好的支持和服務(wù)。鑒于此，我院于2023年7月制定《民航總醫(yī)院死亡與并發(fā)癥病例討論會制度》，明確表述了雙M會議的概念、病例遴選范圍、會議形式及頻次、組織部門、參會人員范圍、會前準(zhǔn)備，并詳細設(shè)定了會議流程及使用標(biāo)準(zhǔn)化SBAR模型。成為雙M會議的標(biāo)準(zhǔn)化模版。1.病例遴選范圍病例討論是雙M會議的重要基礎(chǔ)。以教學(xué)培訓(xùn)和質(zhì)量改進為目的，雙M會議納入的病例主要涵蓋可預(yù)防和不可預(yù)防的不良結(jié)果、有機會改進質(zhì)量的病例、具有教育價值的病例或罕見事件。具體包括但不限于以下四類：優(yōu)先選擇院內(nèi)死亡病例；患者診療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；診療過程中存在醫(yī)療（安全）不良事件的病例；產(chǎn)生糾紛賠償?shù)牟±?.會議形式及頻次規(guī)定雙M會議參照疑難病例討論、死亡病例討論等制度執(zhí)行。以線下會議為主，線上會議相輔的形式召開，具體舉辦頻次根據(jù)具體情況商定，原則上全院臨床科室輪流。3.組織部門在院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院醫(yī)療委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處作為雙M會議的具體組織實施部門，具體負責(zé)會務(wù)準(zhǔn)備、遴選確定討論病例等工作。4.參會人員范圍雙M會議應(yīng)當(dāng)在全院范圍內(nèi)進行，由醫(yī)療委員會委員主持，全院臨床人員參加。提供病例的科室建議全員參加。病例涉及的醫(yī)技部門，需請報告醫(yī)師及審核醫(yī)師參加。如病例病情復(fù)雜，可邀請外院專家參加。會議出勤率可作為職稱晉升的參考依據(jù)。鼓勵在不影響臨床工作的前提下，住院醫(yī)師和主治醫(yī)師全年會議出勤率不低于50%，高級職稱醫(yī)師全年會議出勤率不低于30%。5.會前準(zhǔn)備擬開展“雙M會議”的病例，組織部門應(yīng)會同病例提供科室，提前進行會前病例審查和分析，確立“以系統(tǒng)改進為目標(biāo)”的主基調(diào)，削弱“責(zé)備”、“羞恥”文化，應(yīng)運用魚骨圖（Ishikawadiagram）、思維導(dǎo)圖（Mindmap）等質(zhì)量管理工具，為正式會議做好準(zhǔn)備。6.會議流程正式會議主要包括會議介紹、病例介紹、病例討論分析、制定行動計劃和會后總結(jié)與反饋五個部分，一般持續(xù)60分鐘。（1）會議介紹由主持人強調(diào)會議的目標(biāo)、指導(dǎo)原則（尊重、透明度、解決系統(tǒng)問題），為會議搭建框架，時間控制在5分鐘內(nèi)。主持人由醫(yī)療委員會委員擔(dān)任，在整個討論中保持中立立場，不參與任何討論。其主要職責(zé)為：一是通過對所討論方面的簡要總結(jié)來引導(dǎo)和組織討論；二是向會議的主講者、參與者提問，以澄清問題或引發(fā)討論；三是確保遵守時間表和會議規(guī)則；四是確保討論重點是流程而不是人；五是確保參與者相互尊重。（2）病例介紹由病例的提供者使用標(biāo)準(zhǔn)化的形式（SBAR模型）對病例進行簡要的介紹，本科室的上級醫(yī)師需對該病例進行補充發(fā)言。時間控制在15-20分鐘內(nèi)。SBAR模型包括以下4個要素：1）病例情景(Situation)：簡要敘述病例討論的具體問題，包括問題是什么、何時發(fā)生、嚴(yán)重程度；2）背景(Background)：包括但不限于以下情況：入院日期和入院診斷，藥物使用、靜脈輸液信息，檢查檢驗結(jié)果及前后變化，手術(shù)操作信息，會診信息，病程記錄，其他臨床信息；3）評估與分析(Assessmentandanalysis)：觀察診療信息，討論問題發(fā)生的具體原因，事件暴露的系統(tǒng)性原因；4）改進意見(Recommendation)：根據(jù)具體原因，提出應(yīng)對措施或改進意見。病例提供者可根據(jù)具體情況酌情增減病例介紹要素。（3）討論分析所有與會者都應(yīng)該參與討論。從不良事件的判斷、頭腦風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素、使用分析工具識別根本原因等3部分進行。時間控制在30分鐘內(nèi)。（4）制定行動計劃總結(jié)上述討論內(nèi)容并制定可能有助于減輕（減少）未來類似事件發(fā)生的行動計劃。此外，在會議結(jié)束時主持人應(yīng)再次回顧病例，以幫助與會人員關(guān)注病例本身，將討論與實踐相結(jié)合。（5）會后總結(jié)與反饋會議結(jié)束后，會議主持人、主講人以及質(zhì)量改進相關(guān)人員將對整個會議的內(nèi)容及流程進行總結(jié)和討論。1）內(nèi)容部分總結(jié)主要包括明確會議的結(jié)果，討論確定的質(zhì)量改進措施優(yōu)先級，落實解決措施的具體部門或具體人。2）流程部分總結(jié)主要關(guān)注會議過程中與會人員的反應(yīng)、會議結(jié)構(gòu)及流程的改進等。六、案例創(chuàng)新點首先，隨著雙M會議的召開，全院參與人數(shù)范圍逐漸擴大，反映醫(yī)務(wù)人員的重視程度。其次，醫(yī)院內(nèi)所有人員對原有“死亡病例討論”制度重要性的認(rèn)知程度不足，導(dǎo)致制度開展效果一般，而死亡與并發(fā)癥病例討論會制度具備結(jié)構(gòu)化識別和分析死亡病例或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例的優(yōu)勢，能夠促使全院人員自我剖析和自我反思，提高全院人員的重視程度。第三，雙M會議制度的落實由醫(yī)療委員會牽頭并取得了院長的支持，多方聯(lián)動包括院領(lǐng)導(dǎo)、行政后勤部門、醫(yī)生、護士和患者，運用頭腦風(fēng)暴法、根因分析法等質(zhì)量改進方法發(fā)現(xiàn)治療過程中存在的短板漏洞，制定下一步的改進措施，以“會議”促改，以改促建，在全院范圍內(nèi)提升了對死亡與并發(fā)癥的重視程度