2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：異地就醫(yī)結(jié)算政策應(yīng)用案例分析VIP

2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫：異地就醫(yī)結(jié)算政策應(yīng)用案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍？A.異地轉(zhuǎn)診B.異地急診C.異地安置D.異地探親2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，應(yīng)當(dāng)如何辦理備案手續(xù)？A.通過參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理B.通過參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理C.通過就醫(yī)地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理D.通過就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)保基金支付B.由參保地醫(yī)?；鹬Ц禖.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц?.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，應(yīng)當(dāng)如何計(jì)算？A.按照就醫(yī)地的政策標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算B.按照參保地的政策標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算C.按照參保地和就醫(yī)地的政策標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算D.由參保人員自行承擔(dān)5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)?；鹬Ц禖.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)保基金支付6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)?；鹬Ц禖.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц?.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)保基金支付C.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц?.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診慢特病費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)保基金支付C.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц?.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)?；鹬Ц禖.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)保基金支付10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，超過起付線的部分，應(yīng)當(dāng)如何報(bào)銷？A.直接由就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц禕.由參保地醫(yī)保基金支付C.由參保人員墊付，回參保地報(bào)銷D.由參保人員墊付，就醫(yī)地醫(yī)?；鹬Ц抖⒍噙x題（每題3分，共30分）1.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些情形可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.異地轉(zhuǎn)診B.異地急診C.異地安置D.異地探親E.異地旅游2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用E.門診慢特病費(fèi)用3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用不能納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？A.掛號(hào)費(fèi)用B.藥品費(fèi)用C.檢查費(fèi)用D.手術(shù)費(fèi)用E.診療費(fèi)用4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些情形不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍？A.異地轉(zhuǎn)診B.異地急診C.異地安置D.異地探親E.異地旅游5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用不能享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用E.門診慢特病費(fèi)用6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些情形可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.異地轉(zhuǎn)診B.異地急診C.異地安置D.異地探親E.異地旅游7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用E.門診慢特病費(fèi)用8.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用不能納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍？A.掛號(hào)費(fèi)用B.藥品費(fèi)用C.檢查費(fèi)用D.手術(shù)費(fèi)用E.診療費(fèi)用9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些情形不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍？A.異地轉(zhuǎn)診B.異地急診C.異地安置D.異地探親E.異地旅游10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，以下哪些費(fèi)用不能享受異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診醫(yī)療費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用E.門診慢特病費(fèi)用三、判斷題（每題2分，共20分）1.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，可以在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，只能在參保地范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）6.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診慢特病費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）9.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。（）四、案例分析題（每題10分，共30分）1.某參保人員因工作原因長(zhǎng)期居住在異地，且已在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。該參保人員在異地突發(fā)疾病，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用。請(qǐng)根據(jù)以下材料，分析該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程及應(yīng)注意的事項(xiàng)。（1）參保人員基本信息：姓名：張三，性別：男，參保地：某市，參保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）異地就醫(yī)備案信息：備案日期：2024年10月1日，就醫(yī)地：某省某市，備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)：某市第一人民醫(yī)院。（3）住院醫(yī)療費(fèi)用清單：住院日期：2024年11月15日至2024年11月20日，住院費(fèi)用總計(jì)：人民幣10,000元。要求：請(qǐng)分析并說明以下內(nèi)容：（1）該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程；（2）該參保人員在異地就醫(yī)過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)；（3）該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算后，如需報(bào)銷個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)如何操作。2.某參保人員在異地探親期間突發(fā)疾病，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生了門診醫(yī)療費(fèi)用。該參保人員已辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)以下材料，分析該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程及應(yīng)注意的事項(xiàng)。（1）參保人員基本信息：姓名：李四，性別：女，參保地：某省某市，參保類型：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）異地就醫(yī)備案信息：備案日期：2024年9月1日，就醫(yī)地：某省某市，備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)：某市第二人民醫(yī)院。（3）門診醫(yī)療費(fèi)用清單：就診日期：2024年10月25日，門診費(fèi)用總計(jì)：人民幣500元。要求：請(qǐng)分析并說明以下內(nèi)容：（1）該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程；（2）該參保人員在異地就醫(yī)過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)；（3）該參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算后，如需報(bào)銷個(gè)人先行墊付的部分，應(yīng)如何操作。五、論述題（每題15分，共30分）1.分析異地就醫(yī)直接結(jié)算政策對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鸬挠绊?。要求：請(qǐng)從以下三個(gè)方面進(jìn)行分析：（1）對(duì)參保人員的影響；（2）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響；（3）對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?。2.針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策在實(shí)際執(zhí)行過程中存在的問題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。要求：請(qǐng)從以下三個(gè)方面提出改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)異地就醫(yī)備案管理；（2）優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程；（3）提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。六、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的定義。2.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的適用范圍。3.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案流程。4.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的報(bào)銷流程。5.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策依據(jù)。本次試卷答案如下：一、單選題（每題2分，共20分）1.D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍包括異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置等，但不包括異地探親。2.A解析：異地就醫(yī)備案手續(xù)由參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，參保人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料。3.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，需要回參保地報(bào)銷。4.B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，按照參保地的政策標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。5.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，需要回參保地報(bào)銷。6.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，需要回參保地報(bào)銷。7.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，需要回參保地報(bào)銷。8.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診慢特病費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，需要回參保地報(bào)銷。9.B解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，由參保地醫(yī)?；鹬Ц?。10.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，由參保地醫(yī)?；鹬Ц丁６?、多選題（每題3分，共30分）1.ABCD解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，在異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置、異地探親等情形下，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。2.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用等都可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。3.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，掛號(hào)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、診療費(fèi)用等不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。4.E解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，在異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置、異地探親等情形下，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。5.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用等都可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。6.ABCD解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，在異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置、異地探親等情形下，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。7.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用等都可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。8.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，掛號(hào)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、診療費(fèi)用等不屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。9.E解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，在異地轉(zhuǎn)診、異地急診、異地安置、異地探親等情形下，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。10.ABCDE解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用等都可以納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。三、判斷題（每題2分，共20分）1.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，可以在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。2.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，可以在全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不僅限于參保地范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。4.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。5.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。6.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。7.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診慢特病費(fèi)用中個(gè)人先行墊付的部分，可以在回參保地報(bào)銷。8.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。9.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，門診醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。10.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的參保人員，生育醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，超過起付線的部分，可以在回參保地報(bào)銷。四、案例分析題（每題10分，共30分）1.解析：（1）異地就醫(yī)直接結(jié)算流程：①參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案材料；②參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案信息；③參保人員持醫(yī)?？吧矸葑C等有效證件，前往就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；④就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理住院手續(xù)，并按照政策標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；⑤參保人員出院后，將住院費(fèi)用清單、發(fā)票等材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；⑥參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員。（2）異地就醫(yī)應(yīng)注意的事項(xiàng)：①提前了解異地就醫(yī)政策，確保符合備案條件；②選擇合適的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷；③及時(shí)辦理備案手續(xù)，以免影響報(bào)銷；④妥善保管好相關(guān)報(bào)銷材料，以便后續(xù)報(bào)銷；⑤了解異地就醫(yī)直接結(jié)算政策變化，確保自身權(quán)益。（3）報(bào)銷個(gè)人先行墊付的部分：①參保人員將住院費(fèi)用清單、發(fā)票等材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；②參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員。2.解析：（1）異地就醫(yī)直接結(jié)算流程：①參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案材料；②參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案信息；③參保人員持醫(yī)?？吧矸葑C等有效證件，前往就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；④就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門診手續(xù)，并按照政策標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；⑤參保人員就診后，將門診費(fèi)用清單、發(fā)票等材料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；⑥參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員。（2）異地就醫(yī)應(yīng)注意的事項(xiàng)：①提前了解異地就醫(yī)政策，確保符合備案條件；②選擇合適的就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷；③及時(shí)辦理備案手續(xù)，以免影響報(bào)銷；④妥善保管好相關(guān)報(bào)銷材料，以便后續(xù)報(bào)銷；⑤了解異