中國特應性皮炎門診病歷模板專家共識（2024）解讀

中國特應性皮炎門診病歷模板專家共識（2024）解讀主講人：XXX2025.5目錄Contents門診病歷模板的設計目標與原則門診病歷模板的背景與意義門診病歷模板的主要內容010203門診病歷模板的質控標準門診病歷模板的應用與展望040501門診病歷模板的背景與意義門診管理的重要性絕大部分特應性皮炎患者的診療與管理在門診進行，門診病歷是診療管理的重要工具。良好的門診病歷有助于提高診斷準確性、完善疾病嚴重度評估、提升診療規(guī)范性?，F(xiàn)狀與問題目前國內尚無統(tǒng)一與規(guī)范的特應性皮炎門診病歷，病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象常見。常見問題包括?？茩z查描述不規(guī)范、現(xiàn)病史描述不清、輔助檢查記錄不完整等，影響患者管理。慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病特應性皮炎是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，病程長且易反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量?；颊叱１憩F(xiàn)為劇烈瘙癢、皮膚干燥、苔蘚樣變等，且常伴有過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病。PART01PART02PART03特應性皮炎的疾病特點02門診病歷模板的設計目標與原則AD門診病歷設計需從臨床實際出發(fā)，提升“AD診斷、疾病嚴重度評估、診療規(guī)范性、隨訪規(guī)范性”的效能。使其成為行之有效的AD全病程管理工具，賦能醫(yī)護“專病發(fā)展、臨床診療、患者管理”三重能力。提升診療管理效能規(guī)范化書寫有助于提升AD診斷率，完善疾病嚴重度評估，提升診療規(guī)范性。各單位采用統(tǒng)一的AD專病門診病歷，可促進不同單位、不同地區(qū)之間AD診療的均質化。促進診療規(guī)范化和均質化電子病歷的廣泛應用為臨床決策和數(shù)據(jù)分析提供了豐富的數(shù)據(jù)資源。通過對大量病歷數(shù)據(jù)的分析，可發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病規(guī)律、治療效果和預后情況，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。支持臨床決策與數(shù)據(jù)分析設計目標綜合AD疾病特點、國內外最新管理指南/專家共識推薦的診療路徑、策略及最新循證數(shù)據(jù)。確保病歷模板在知識與技術的前沿浪潮中穩(wěn)健前行，為AD診療提供堅實的理論與實踐支撐?？茖W性緊密貼合國內AD領域權威專家的豐富經驗與深刻見解，經共識編寫組反復研討打磨確定內容。兼顧臨床醫(yī)療工作的既有流程與習慣，使其能自然融入日常診療實踐，成為醫(yī)護人員得心應手的工具。實用性采用結構化、規(guī)范化的病歷系統(tǒng)架構，借助下拉菜單等便捷設計，讓醫(yī)生在信息錄入時如行云流水。每一項信息都能在系統(tǒng)中迅速找到對應的“棲息之所”，醫(yī)生只需依患者實際情況填充數(shù)據(jù)，極大地提升了操作效率。便捷性設計原則03門診病歷模板的主要內容AD診斷：根據(jù)以上問診及檢查，明確患者AD診斷及疾病嚴重度（輕、中、重度）。藥物治療：記錄每一種藥物的名稱、規(guī)格、給藥的單次劑量和單位、使用頻次、給藥方式和處方藥物總量。系統(tǒng)治療用藥前篩查：為確保用藥安全，一些藥物使用前應完善相應的篩查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血清生化指標等。診斷與治療病史：明確患者AD最初發(fā)病年齡，誘發(fā)加重因素、好發(fā)季節(jié)及其他皮膚病史和系統(tǒng)病史。特應性家族史：明確患者一級親屬和二級親屬是否有AD、過敏性鼻炎、哮喘等特應性疾病。既往實驗室檢查史：記錄是否曾接受過實驗室檢查并出現(xiàn)異常結果，如嗜酸性粒細胞升高、血清IgE升高等。確診所需的關鍵信息體格檢查及輔助檢查：記錄患者就診時疾病嚴重度評估結果，皮疹形態(tài)、部位，及各項實驗室檢查結果。評估指標包括BSA、EASI評分、IGA評分、瘙癢評分、睡眠影響評分、DLQI評分及ADCT評分等。對患者進行必要的實驗室檢查，包括血清總IgE、外周血嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、過敏原特異性IgE等。首次疾病評估020301首診病歷基本信息參考初診病歷，記錄本次復診日期及上一次就診以來的病情變化，包括痊愈、明顯好轉、有所好轉、無效或加重。01不良反應與共病管理評估患者前次就診至今是否出現(xiàn)用藥相關的不良反應，并記錄。記錄治療后所伴隨的相關共病包括特應性疾病的改善情況，患者心情變化，必要時進行實驗室檢查。03療效評估評估患者就診時的皮損、瘙癢、睡眠影響及疾病嚴重度，并根據(jù)患者情況填寫B(tài)SA、EASI評分、IGA評分、瘙癢評分、睡眠影響評分、DLQI評分及ADCT評分，以評估前次治療的療效。02治療調整根據(jù)病情變化制定下一步的治療策略，詳細記錄藥物名稱、用法、用量。根據(jù)所選藥物，進行必要的篩查，如免疫抑制劑/JAK抑制劑、糖皮質激素等建議每4周監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)及血清生化指標等。04復診病歷04門診病歷模板的質控標準01通過對AD門診病歷應用及填寫的質控，可以了解規(guī)范化診療行為的落實程度，提高病歷的準確性。質控標準要清晰，質控條目要細化，每一條目均應有相應分值。提高病歷質量02幫助臨床決策與對資料的分析總結，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。電子病歷系統(tǒng)的使用，將幫助醫(yī)生提高工作效率，減少不必要的重復勞動，使他們能夠將更多的時間和精力投入到患者的治療中。促進臨床決策與資料分析03促使醫(yī)生更加重視病歷的書寫和質控，提升他們的專業(yè)水平。通過學習和實踐《共識》中的病歷模板和質控標準，醫(yī)生可以掌握更為規(guī)范的診療流程，避免因個人經驗差異而導致的誤診或漏診。提升醫(yī)生專業(yè)水平質控的必要性質控表設計原則AD門診病歷質控是針對病歷本身進行質控，而不涉及診療結局。質控包含兩部分，一是AD門診病歷模板的應用情況，二是病歷填寫的質量，包括病歷書寫規(guī)范性和完整性。核心質控標準AD門診病歷質控標準區(qū)分初診和復診，共14個條目，總分均為100分。病歷質量占60分，主要包括病歷的規(guī)范性、完整性和準確性；病歷的使用占40分，主要包括病歷的便捷性和使用比例。質控標準設計05門診病歷模板的應用與展望規(guī)范診療行為《共識》從臨床實際出發(fā)，提升“AD診斷、疾病嚴重度評估、診療規(guī)范性、隨訪規(guī)范性”的效能，成為行之有效的AD全病程管理工具。規(guī)范化書寫有助于提升AD診斷率，完善疾病嚴重度評估，提升診療規(guī)范性，促進不同單位、不同地區(qū)之間AD診療的均質化。提升醫(yī)療質量通過對AD門診病歷應用及填寫的質控，可以了解規(guī)范化診療行為的落實程度，提高病歷的準確性，幫助臨床決策與對資料的分析總結。電子病歷的廣泛應用為臨床決策和數(shù)據(jù)分析提供了豐富的數(shù)據(jù)資源，可發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病規(guī)律、治療效果和預后情況，為臨床指南的修訂和新藥研發(fā)提供依據(jù)。推動學科發(fā)展《共識》的推廣和應用，將促使醫(yī)生更加重視病歷的書寫和質控，提升他們的專業(yè)水平。通過學習和實踐《共識》中的病歷模板和質控標準，醫(yī)生可以掌握更為規(guī)范的診療流程，避免因個人經驗差異而導致的誤診或漏診，推動AD專病門診建設。應用價值希望AD門診病歷模板能在各三級醫(yī)院使用，規(guī)范臨床診療，推動AD專病門診建設，促進不同醫(yī)院、不同地區(qū)的AD診療高質量、均質化發(fā)展。實現(xiàn)以電子病歷為基礎的區(qū)域服務協(xié)同體系，為DRG/DIP付費提供依據(jù)，促進醫(yī)?；鹨?guī)范使用。隨著區(qū)域服務協(xié)同體系的不