結(jié)膜囊腫手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書

結(jié)膜囊腫手術(shù)風(fēng)險協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者監(jiān)護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有結(jié)膜囊腫，需要進行手術(shù)治療，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和手術(shù)條件，雙方經(jīng)充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就結(jié)膜囊腫手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：結(jié)膜囊腫切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：通過手術(shù)切除乙方眼部的結(jié)膜囊腫，以達到治療目的。具體手術(shù)操作將由甲方具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)乙方的實際病情，按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和操作流程進行。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準確評估手術(shù)風(fēng)險和制定手術(shù)方案。根據(jù)乙方的病情和手術(shù)需要，合理安排手術(shù)時間、手術(shù)人員等。在手術(shù)過程中，如因乙方病情變化等特殊情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，以保障手術(shù)的順利進行和乙方的生命健康安全。2.義務(wù)向乙方充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等情況，并提供詳細的手術(shù)知情同意書，由乙方或其授權(quán)代表簽字確認。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生、護士等專業(yè)人員參與手術(shù)，并做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項醫(yī)療護理工作。按照國家有關(guān)規(guī)定，妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露乙方隱私。術(shù)后為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解乙方的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的醫(yī)療建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、預(yù)期效果、風(fēng)險及并發(fā)癥等，要求甲方進行詳細解釋。在充分了解手術(shù)風(fēng)險和相關(guān)情況后，自主決定是否接受手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對手術(shù)過程及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。按照甲方的要求，配合做好術(shù)前各項檢查和準備工作，如按時進行體檢、化驗、影像學(xué)檢查等，確保手術(shù)條件符合要求。在手術(shù)過程中，應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療操作，保持安靜，避免因自身原因影響手術(shù)的順利進行。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。術(shù)后按照甲方的康復(fù)指導(dǎo)進行護理和休息，定期到甲方處進行復(fù)查，如有不適及時告知甲方。三、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.術(shù)中風(fēng)險出血：手術(shù)過程中可能因各種原因?qū)е鲁鲅?，若出血較多，可能需要采取止血措施，甚至可能需要輸血，輸血存在感染傳染性疾病等風(fēng)險。感染：術(shù)后有發(fā)生眼部感染的可能性，如結(jié)膜炎、角膜炎等，感染可能影響手術(shù)效果，延長恢復(fù)時間，嚴重時可能導(dǎo)致視力下降等不良后果。麻醉風(fēng)險：手術(shù)需要進行麻醉，麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況，盡管發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生可能危及生命。損傷周圍組織：手術(shù)操作可能損傷眼部周圍的其他組織，如角膜、鞏膜、眼外肌等，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙，如視力下降、眼球運動異常等。2.術(shù)后并發(fā)癥囊腫復(fù)發(fā)：盡管手術(shù)切除了囊腫，但仍有一定的復(fù)發(fā)幾率，復(fù)發(fā)后可能需要再次手術(shù)。眼部干澀：術(shù)后可能出現(xiàn)眼部干澀、異物感等不適癥狀，可能需要使用眼藥水等進行治療，部分患者癥狀可能持續(xù)較長時間。瘢痕形成：手術(shù)切口處可能形成瘢痕，瘢痕攣縮可能導(dǎo)致瞼球粘連等并發(fā)癥，影響眼部外觀和功能。視力下降：極少數(shù)情況下，手術(shù)可能導(dǎo)致視力下降，原因可能是手術(shù)損傷了視神經(jīng)、角膜等結(jié)構(gòu)，或術(shù)后發(fā)生了其他嚴重并發(fā)癥。四、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次結(jié)膜囊腫手術(shù)費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。此費用包含手術(shù)費、麻醉費、材料費、護理費、治療費等與手術(shù)相關(guān)的所有費用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的復(fù)查費、藥品費等其他費用。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前______日向甲方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；手術(shù)完成后，乙方應(yīng)在______日內(nèi)結(jié)清剩余費用。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)失誤或給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）以及精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)乙方的實際損失及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。如甲方泄露乙方隱私，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實告知甲方病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險或不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。但甲方在已知乙方隱瞞信息的情況下仍進行手術(shù)的除外。若乙方未按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方違反術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)或未按時到甲方處復(fù)查，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力