產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)解讀

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)解讀202X匯報(bào)人：xxx2025.5Catalogue目錄1.產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血的預(yù)防措施2.產(chǎn)后出血的處理原則3.產(chǎn)后出血的藥物治療4.產(chǎn)后出血的手術(shù)治療5.產(chǎn)后出血的定義與診斷01202X2023年版指南中，產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。此定義強(qiáng)調(diào)了血容量不足表現(xiàn)的重要性，即使出血量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)低血容量癥狀時(shí)也應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血。出血量標(biāo)準(zhǔn)與血容量不足表現(xiàn)產(chǎn)后出血的定義更新準(zhǔn)確測(cè)量和估計(jì)出血量是診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵，常用方法包括稱(chēng)重法、容積法、休克指數(shù)法和血紅蛋白水平測(cè)定。休克指數(shù)（SI）=心率/收縮壓，正常范圍0.7-0.9，SI>0.9時(shí)輸血率及死亡率增加。出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)，出血速度>150ml/min，3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%，24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)總血容量均為重癥產(chǎn)后出血。對(duì)于特殊人群，如體重較輕的產(chǎn)婦，少量出血也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)血容量不足。出血量的準(zhǔn)確測(cè)量和估計(jì)重視出血速度和特殊人群診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵產(chǎn)后出血的預(yù)防措施02202X產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入性疾病、凝血功能異常等。高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。高危因素識(shí)別與干預(yù)01孕期應(yīng)積極糾正孕婦貧血，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)避免巨大兒的發(fā)生，以減少宮縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有過(guò)子宮肌壁受損的孕婦，如剖腹產(chǎn)史、手術(shù)史、子宮肌瘤剔除史等，應(yīng)在孕期保健時(shí)進(jìn)行及早的識(shí)別和干預(yù)。孕期保健與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)02加強(qiáng)產(chǎn)前保健預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）?？s宮素在儲(chǔ)存和運(yùn)輸中要求冷鏈，使用時(shí)首選靜脈用藥，效果優(yōu)于肌內(nèi)注射。胎兒娩出后1-3分鐘鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在胎兒窒息需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在助產(chǎn)者熟悉牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血。助產(chǎn)者應(yīng)在產(chǎn)后常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血的處理原則03202X發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、輸血科團(tuán)隊(duì)等，明確各個(gè)人員的角色分工及責(zé)任。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要性強(qiáng)有力的團(tuán)隊(duì)合作和溝通，以及在任何危急產(chǎn)后出血發(fā)生后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和模擬訓(xùn)練，均能持續(xù)改善產(chǎn)后出血的救治水平。定期進(jìn)行產(chǎn)后出血的模擬訓(xùn)練，可有效改善救治效果。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與模擬訓(xùn)練盡早呼救及團(tuán)隊(duì)搶救01全面評(píng)估與生命體征監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血搶救過(guò)程中要盡早進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，除了準(zhǔn)確估計(jì)出血量之外，強(qiáng)調(diào)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9，要高度警惕。進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅龋┎?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管、記錄尿量等。02出血量評(píng)估方法的綜合應(yīng)用任何單一方法估計(jì)出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評(píng)估失血情況。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，最好能計(jì)算出血量占總血容量的百分比。盡早綜合評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮縮乏力的處理宮縮乏力者積極促宮縮治療，必要時(shí)手術(shù)止血。縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)用藥，若縮宮素效果不佳，應(yīng)盡早使用其他宮縮劑（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。產(chǎn)道損傷的處理產(chǎn)道損傷者，盡快確定損傷部位，及時(shí)修補(bǔ)止血。對(duì)于陰道及會(huì)陰裂傷、子宮頸裂傷、子宮體內(nèi)翻、子宮破裂等情況，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行處理。胎盤(pán)因素的處理胎盤(pán)因素導(dǎo)致出血者，根據(jù)胎盤(pán)具體問(wèn)題精準(zhǔn)處理。對(duì)于胎盤(pán)滯留伴出血、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)植入性疾病等情況，應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。凝血功能障礙的處理凝血功能障礙者，針對(duì)性補(bǔ)充凝血因子。對(duì)于血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等的輸注，應(yīng)根據(jù)具體情況合理應(yīng)用。盡早針對(duì)病因止血及時(shí)合理的容量復(fù)蘇是維持和恢復(fù)循環(huán)血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過(guò)多晶體液，避免進(jìn)一步發(fā)生稀釋性凝血障礙、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙。產(chǎn)后出血容量復(fù)蘇早期晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml，優(yōu)先使用乳酸林格氏液等晶體類(lèi)液體，可以使用血管活性藥物，在可控性低血壓下，用最少的液體量維持心排量和重要器官灌注。01容量復(fù)蘇的原則產(chǎn)后出血輸血目標(biāo)是維持血紅蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2g/L（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。對(duì)于出血已經(jīng)控制，但有繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，要求維持血紅蛋白在80g/L以上。02成分輸血的目標(biāo)盡早容量復(fù)蘇及成分輸血產(chǎn)后出血的藥物治療04202X縮宮素是預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物，也是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)用藥?？s宮素24小時(shí)內(nèi)的極量為60U，若效果不佳，可聯(lián)合其他宮縮劑使用。麥角新堿具有促進(jìn)全子宮收縮和子宮血管收縮的雙重效應(yīng)，是排除禁忌證后的首選。麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于單獨(dú)使用縮宮素，尤其是高危人群?？s宮素前列腺素類(lèi)制劑氨甲環(huán)酸麥角新堿氨甲環(huán)酸具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產(chǎn)后出血，具有潛在的降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率的作用，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸，強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后3小時(shí)內(nèi)使用。使用方法：1g靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出血，可重復(fù)使用1次。包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等。卡前列素氨丁三醇為PGF2α衍生物，能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮，用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，間隔時(shí)間至少15min，總量不超過(guò)2000μg。米索前列醇在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，缺乏縮宮素及其他宮縮劑時(shí)，可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)藥物，但如果已經(jīng)預(yù)防性使用米索前列醇，一般不再重復(fù)使用。宮縮劑的應(yīng)用產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板水平≥50×109/L。1個(gè)治療量血小板預(yù)計(jì)可提升血小板(20~30)×109/L。01全血采集后18h以?xún)?nèi)（最好6~8h內(nèi)）分離制備，-20°C以下保存，幾乎保存了血液中所有的凝血因子，含纖維蛋白原2~4g/L。凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）≥1.5倍平均值且持續(xù)出血，輸注紅細(xì)胞6~8U后仍繼續(xù)出血，出血超過(guò)血容量的40%，或胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、臨床懷疑DIC的產(chǎn)婦應(yīng)考慮盡早輸注。建議輸注劑量為10~20ml/kg直至臨床止血或獲得凝血試驗(yàn)結(jié)果以助后續(xù)治療。02主要含VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子（vWF）、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平≥2g/L，通常不必輸注冷沉淀。冷沉淀常規(guī)用量0.10~0.15U/kg。03纖維蛋白原每1g可以提升血中纖維蛋白原0.25g/L。補(bǔ)充時(shí)要做到心中有數(shù)，一定避免一次一點(diǎn)，杯水車(chē)薪，浪費(fèi)資源，耽誤搶救時(shí)機(jī)。04血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀纖維蛋白原凝血因子的補(bǔ)充產(chǎn)后出血的手術(shù)治療05202X宮腔球囊填塞2.宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條填塞24~48小時(shí)后取出，注意預(yù)防感染。陰道分娩時(shí)宮腔填塞常常是第一選擇，但僅限于宮腔球囊填塞，紗條填塞很難達(dá)到壓迫的要求。1.宮腔填塞以B-Lynch縫合為代表，利用物理方法使子宮被動(dòng)收縮減少血流，Hayman縫合、Cho式縫合都屬于壓迫縫合。子宮壓迫縫合術(shù)01包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤(pán)因素導(dǎo)致的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。盆腔血管結(jié)扎術(shù)02適用于有良好介入條件和介入操作技術(shù)人員的情況，對(duì)子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道損傷都有效果，但對(duì)生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動(dòng)、嚴(yán)重凝血功能障礙者不適用。出血嚴(yán)重，或進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）末期的患者不適合介入治療，一是會(huì)增加并發(fā)癥，二是一旦失敗延誤搶救時(shí)機(jī)。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)03是手術(shù)止血的終極手段，徹底去除出血源頭。產(chǎn)科子宮切除與婦科子宮切除不同，要快速的鉗夾、切斷，直至子宮動(dòng)脈被離斷后再依次縫扎打結(jié)，要注意下推膀胱，避免輸尿管的損傷。嚴(yán)重產(chǎn)后出血的手術(shù)救治中要強(qiáng)調(diào)“損傷控制性復(fù)蘇（DCR）”的概念，DCR的核心環(huán)節(jié)則是“損傷控制性手術(shù)（DCS）