醫(yī)療保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書

醫(yī)療保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)事故，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就該醫(yī)療保險(xiǎn)事故的處理達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故經(jīng)過及相關(guān)情況說明1.醫(yī)療服務(wù)過程甲方因[具體疾病名稱]于[就診日期]前往[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]就診，接受了包括[具體檢查項(xiàng)目、治療手段等]在內(nèi)的一系列醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況甲方為[醫(yī)療保險(xiǎn)類型，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等]的參保人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息如下：參保機(jī)構(gòu)：__________________醫(yī)?？ㄌ?hào)：__________________3.事故發(fā)生原因及爭(zhēng)議焦點(diǎn)在醫(yī)療過程中，甲方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在[具體醫(yī)療過錯(cuò)行為，如誤診、過度醫(yī)療、醫(yī)療技術(shù)失誤等]，導(dǎo)致其身體受到損害且產(chǎn)生了高額醫(yī)療費(fèi)用。而乙方（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為符合醫(yī)保規(guī)定，對(duì)于甲方提出的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及賠償問題存在不同看法，雙方由此產(chǎn)生爭(zhēng)議。二、調(diào)解目的及標(biāo)的物或服務(wù)描述1.調(diào)解目的雙方經(jīng)協(xié)商一致，決定通過調(diào)解解決此次醫(yī)療保險(xiǎn)事故引發(fā)的爭(zhēng)議，明確雙方在醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)、賠償責(zé)任等方面的權(quán)利義務(wù)，妥善化解糾紛。2.標(biāo)的物或服務(wù)描述醫(yī)療費(fèi)用：甲方在本次醫(yī)療過程中實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，其中包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)詳見附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：乙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)按照甲方參保的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)上述醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。報(bào)銷范圍、比例及金額將依據(jù)相關(guān)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。賠償責(zé)任：針對(duì)甲方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的醫(yī)療過錯(cuò)行為，雙方經(jīng)協(xié)商確定乙方（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際責(zé)任認(rèn)定）是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若需承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償?shù)姆秶ǖ幌抻卺t(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、精神損害撫慰金等。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷，并及時(shí)獲得報(bào)銷款項(xiàng)。有權(quán)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為提出合理質(zhì)疑，并要求乙方協(xié)助調(diào)查相關(guān)情況。在認(rèn)為自身權(quán)益受到侵害時(shí)，有權(quán)通過合法途徑維護(hù)自己的權(quán)益，包括但不限于申請(qǐng)調(diào)解、仲裁或提起訴訟。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供本人醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息及本次醫(yī)療事故相關(guān)的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料，并保證所提供信息和資料的真實(shí)性、完整性。積極配合乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故調(diào)查、鑒定等工作，按照要求提供相關(guān)證據(jù)和說明。按照本協(xié)議約定接受乙方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)及可能涉及的賠償款項(xiàng)，并不得就已達(dá)成調(diào)解協(xié)議的事項(xiàng)再次向乙方或其他相關(guān)方主張權(quán)利。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定對(duì)甲方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確定報(bào)銷范圍、比例及金額。在處理醫(yī)療保險(xiǎn)事故過程中，有權(quán)要求甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的信息和資料，以核實(shí)事故情況。對(duì)于甲方不合理的索賠要求，有權(quán)予以拒絕，并說明理由。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)審核甲方的醫(yī)療費(fèi)用，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷支付手續(xù)。積極協(xié)助甲方處理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的爭(zhēng)議，提供必要的協(xié)調(diào)和溝通服務(wù)。嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)政策，公正、公平地處理醫(yī)療保險(xiǎn)事故，維護(hù)甲方的合法權(quán)益。四、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及賠償支付1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷乙方應(yīng)在收到甲方提交的完整報(bào)銷資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。經(jīng)審核，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，乙方將按照以下方式支付給甲方：報(bào)銷比例：根據(jù)甲方參保的醫(yī)療保險(xiǎn)類型及具體政策，本次醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例為[X]%。報(bào)銷金額：經(jīng)計(jì)算，本次醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷金額為人民幣[X]元。乙方將在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.賠償支付若經(jīng)雙方協(xié)商確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償款項(xiàng)將按照以下方式支付：賠償金額：經(jīng)雙方協(xié)商一致，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向甲方支付賠償款共計(jì)人民幣[X]元。支付時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。支付方式：賠償款項(xiàng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供相關(guān)信息或資料，導(dǎo)致乙方無法正常審核醫(yī)療費(fèi)用或影響事故處理的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)審核報(bào)銷或支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已審核通過但未支付的報(bào)銷款項(xiàng)及相應(yīng)違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。3.若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)通過法律途徑追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，并要求其支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。4.任何一方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門備案一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。3.本協(xié)議附件《醫(yī)療費(fèi)用清單》作為本協(xié)議的重要組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月__