危重病人的早期識(shí)別李忠勇

目的1、闡述早期識(shí)別在重癥病人的危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性。2、認(rèn)識(shí)重癥病的病癥和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和早期治療。第一頁，共四十頁。危重病患者評(píng)估的構(gòu)架

階段1初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)〔初級(jí)調(diào)查〕主要的生理問題是什么？階段2接下來的審查〔次級(jí)調(diào)查〕根本原因是什么？第二頁，共四十頁。

一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1第三頁，共四十頁。例21、一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞?？什么時(shí)機(jī)？4第四頁，共四十頁。普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第五頁，共四十頁。普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第六頁，共四十頁。

概述重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間第七頁，共四十頁。

什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第八頁，共四十頁。概述危重病通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第九頁，共四十頁。10腦功能衰竭

如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第十頁，共四十頁。11各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類型。第十一頁，共四十頁。12呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕Ⅱ型呼衰〔同時(shí)伴有二氧化碳潴留〕。第十二頁，共四十頁。

心力衰竭如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。13第十三頁，共四十頁。14肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。第十四頁，共四十頁。

腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭〔“尿毒癥〞〕。15第十五頁，共四十頁。

其他免疫抑制患者：炎癥反響差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，病癥體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)16第十六頁，共四十頁。初始評(píng)價(jià)

病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療反響病史：主要病癥，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問題、了解生理儲(chǔ)藏〔特別心、肺功能儲(chǔ)藏〕，完善病史。17第十七頁，共四十頁。ABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁，共四十頁。19

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十九頁，共四十頁。20

皮膚粘膜skin&membrane生命八征〔2〕523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十頁，共四十頁。血壓〔BP〕正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg〔平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，那么稱之為高血壓。21第二十一頁，共四十頁。22神志〔C〕采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。第二十二頁，共四十頁。瞳孔〔A〕正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。23第二十三頁，共四十頁。24尿量〔U〕

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十四頁，共四十頁。25皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。第二十五頁，共四十頁。致命性指征第二十六頁，共四十頁?；?yàn)檢查檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。27第二十七頁，共四十頁。危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第二十八頁，共四十頁。治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評(píng)價(jià)治療反響；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。29第二十九頁，共四十頁。301、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！第三十頁，共四十頁。31〔1〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧第三十一頁，共四十頁。32〔2〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容第三十二頁，共四十頁。33〔3〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路第三十三頁，共四十頁。34〔4〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路第三十四頁，共四十頁。35〔5〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第三十五頁，共四十頁。3、廣義的ABCD“萬用〞急救流程

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷

后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持

續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征36第三十六頁，共四十頁。各種支持療法與高級(jí)手段

呼吸支持——呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎