高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南解讀

高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南解讀主講人：XXX2025.5CONTENTS目錄01概述與指南背景04非手術(shù)治療02診斷與鑒別診斷05手術(shù)治療03急診處理06康復(fù)治療與預(yù)防概述與指南背景01高血壓性腦出血（HICH）是我國腦出血中最常見類型，占自發(fā)性腦出血的50%~70%。具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。涉及急診科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科及康復(fù)科等多學(xué)科。多學(xué)科合作可提高診斷準(zhǔn)確性，優(yōu)化治療方案，改善患者預(yù)后。2015年《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識(shí)》發(fā)布后，結(jié)合最新研究進(jìn)展，2020年升級(jí)為指南。指南為各級(jí)醫(yī)療單位提供標(biāo)準(zhǔn)化決策依據(jù)，規(guī)范臨床實(shí)踐。高發(fā)病率與高致殘率多學(xué)科合作的必要性指南制定的意義疾病特點(diǎn)與危害診斷與鑒別診斷02突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀是診斷重要線索。頭顱CT或MRI是首選檢查，CTA、MRA等可用于排查繼發(fā)性原因。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)合02HICH診斷需排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常、凝血功能障礙等繼發(fā)性腦出血。明確高血壓病史，結(jié)合典型出血部位（如基底核區(qū)、丘腦等）及影像學(xué)檢查。排除性診斷原則01結(jié)合“斑點(diǎn)征”“混雜征”等影像學(xué)征象及基線血腫體積等因素預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。血腫擴(kuò)大與預(yù)后不良密切相關(guān)，準(zhǔn)確評(píng)估有助于早期干預(yù)。血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估03診斷標(biāo)準(zhǔn)注意腫瘤相關(guān)出血對(duì)于出血部位不典型或有腫瘤病史患者，需行增強(qiáng)MRI等檢查排除顱內(nèi)腫瘤。腫瘤相關(guān)出血可能掩蓋HICH診斷，需仔細(xì)甄別。02排除其他腦血管病變需與腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等引起的腦出血鑒別。針對(duì)不同病變選擇合適的影像學(xué)檢查，如DSA、MRV等。01鑒別診斷要點(diǎn)急診處理03現(xiàn)場(chǎng)緊急處理轉(zhuǎn)運(yùn)與綠色通道啟動(dòng)盡快將患者轉(zhuǎn)送至有救治條件的醫(yī)院，并提前通知急診科。啟動(dòng)卒中綠色通道，縮短從發(fā)病到影像學(xué)檢查及?？浦委煹臅r(shí)間。急救人員迅速評(píng)估患者，維持生命體征，清理氣道，控制出血。對(duì)心跳呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢。院前急救穩(wěn)定生命體征常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖及血氧飽和度，保持呼吸道通暢。對(duì)躁動(dòng)患者行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，避免血壓及顱內(nèi)壓升高。快速明確診斷行頭顱CT或MRI檢查明確HICH診斷，完善實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)GCS評(píng)分或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。急診科處理非手術(shù)治療04強(qiáng)化降壓（<140mmHg）可能降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)改善預(yù)后證據(jù)不足。需個(gè)體化制定降壓目標(biāo)，考慮患者基礎(chǔ)血壓、ICP等因素。強(qiáng)化降壓的爭(zhēng)議收縮壓在150~220mmHg且無禁忌證患者，急性期將收縮壓降至140mmHg是安全的。降至130mmHg以下增加顱外缺血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦。急性期降壓策略血壓管理ICP監(jiān)測(cè)與評(píng)估對(duì)所有HICH患者進(jìn)行ICP評(píng)估，及時(shí)處理顱內(nèi)高壓。有條件時(shí)對(duì)GCS3~8分患者可行有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)。降顱壓治療甘露醇、高滲鹽水等藥物可減輕腦水腫、降低ICP。根據(jù)患者具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥次數(shù)。顱內(nèi)壓管理0102藥物治療選擇氨甲環(huán)酸可降低血腫擴(kuò)大發(fā)生率，但不能改善預(yù)后。血壓升高（>160mmHg）增加血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化降壓可能有預(yù)防作用。影像學(xué)征象指導(dǎo)CT平掃中的“島征”“混合征”等征象提示血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合影像學(xué)征象及臨床表現(xiàn)綜合判斷，指導(dǎo)治療。防治血腫擴(kuò)大手術(shù)治療05出現(xiàn)腦疝、影像學(xué)提示嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或ICP>25mmHg者需緊急手術(shù)。血腫量>30ml且有明顯顱內(nèi)高壓患者可考慮手術(shù)。01小腦幕上出血小腦出血血腫直徑>3cm或血腫量>10ml，合并腦干受壓或梗阻性腦積水需手術(shù)。重型腦干出血（血腫量>5ml，GCS≤8分）手術(shù)可降低病死率。02小腦與腦干出血手術(shù)適應(yīng)證包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇。早期手術(shù)（發(fā)病6~24h內(nèi)）可改善預(yù)后。對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝患者，應(yīng)盡早手術(shù)。常見手術(shù)方式手術(shù)時(shí)機(jī)把握手術(shù)方法與時(shí)機(jī)康復(fù)治療與預(yù)防06康復(fù)治療的重要性所有HICH患者均應(yīng)接受康復(fù)治療，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。離床康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者功能恢復(fù)程度?？祻?fù)治療內(nèi)容包括肢體功能訓(xùn)練、語言康復(fù)、心理康復(fù)等?？祻?fù)治療需個(gè)體化，根據(jù)患者病情及功能障礙情況制定方案。康復(fù)治療策略其他預(yù)防因素謹(jǐn)慎使用他汀類藥物，避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)存在微出血、服用抗凝藥物等高危因