腦出血中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范

中風(fēng)病中醫(yī)概念：\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)腦髓神機(jī)受損程度的不同，有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。本病多見(jiàn)于中老年人。四季皆可發(fā)病，但以冬春兩季最為多見(jiàn)。西醫(yī)概念：腦\o"書籍相關(guān)：出血"出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性\o"書籍相關(guān)：出血"出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。中醫(yī)病因病機(jī)1．積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養(yǎng)。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發(fā)本病。2．勞倦內(nèi)傷煩勞過(guò)度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽(yáng)易使陽(yáng)氣鴟張，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡(luò)。3．脾失健運(yùn)過(guò)食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機(jī)郁結(jié)，克伐脾土，痰濁內(nèi)生。4．情志過(guò)極七情所傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀結(jié)腦脈；暴怒傷肝，則肝陽(yáng)暴張，或心火暴盛，風(fēng)火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發(fā)為\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)。尤以暴怒引發(fā)本病者最為多見(jiàn)。西醫(yī)發(fā)病機(jī)制高血壓和動(dòng)脈硬化是腦\o"書籍相關(guān)：出血"出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈\o"書籍相關(guān)：瘤"瘤、腦血管畸形、腦\o"書籍相關(guān)：瘤"瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。其發(fā)病機(jī)理可能與下列因素有關(guān)，①腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變。②微小動(dòng)脈\o"書籍相關(guān)：瘤"瘤：絕大多數(shù)微小動(dòng)脈\o"書籍相關(guān)：瘤"瘤位于大動(dòng)脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）其次為腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，中、橋腦及小腦皮制裁下白質(zhì)中亦可見(jiàn)到。中醫(yī)臨床表現(xiàn)腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損是\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病的證候特征。其主癥為\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏、半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見(jiàn)\o"書籍相關(guān)：頭痛"頭痛、\o"書籍相關(guān)：眩暈"眩暈、\o"書籍相關(guān)：嘔吐"嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、\o"書籍相關(guān)：抽搐"抽搐、痰多、\o"書籍相關(guān)：呃逆"呃逆。1．\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏初起即可見(jiàn)。輕者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或昏憒。有的病人起病時(shí)神清，數(shù)日后漸見(jiàn)\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏，多數(shù)\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。2．半身不遂輕者僅見(jiàn)偏身肢體力弱或活動(dòng)不利，重者則完全癱瘓。3．口舌歪斜·多與半身不遂共見(jiàn)，伸舌時(shí)多歪向癱瘓側(cè)肢體，常伴流涎。4．言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)輕者，僅見(jiàn)言語(yǔ)遲緩不利，吐字不清，患者自覺(jué)舌體發(fā)僵；重者不語(yǔ)。部分患者在病發(fā)之前，常伴有一時(shí)性的言語(yǔ)不利，旋即恢復(fù)正常。西醫(yī)臨床表現(xiàn)中醫(yī)診斷1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木為主癥。2．多急性起病。3．病發(fā)多有誘因，病前常有\(zhòng)o"書籍相關(guān)：頭暈"頭暈、\o"書籍相關(guān)：頭痛"頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。4．好發(fā)年齡為40歲以上。5．血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助于診斷。西醫(yī)診斷與鑒別診斷（一）腦\o"書籍相關(guān)：出血"出血的診斷要點(diǎn)：①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者。②常在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。③病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。⑤頭顱CT掃描可確診。病程及預(yù)后：因素有：①血腫較大，嚴(yán)重腦組織破壞，且引起持續(xù)顱內(nèi)增高者，預(yù)后不良。血腫破入腦室者其預(yù)后更嚴(yán)重。②意識(shí)障礙明顯者。③并發(fā)上消化道\o"書籍相關(guān)：出血"出血者。④瞳孔一側(cè)散大者（腦疝形成者）。⑤高燒。⑥七十歲以上高齡者。⑦并發(fā)呼吸道感染者。⑧復(fù)發(fā)\o"書籍相關(guān)：出血"出血。⑨血壓過(guò)高或過(guò)低。⑩心功能不全。\o"書籍相關(guān)：出血"出血量較少且部位較淺者，一般一周后血腫開(kāi)始自然溶解，血塊逐漸被吸收，腦\o"書籍相關(guān)：水腫"水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，病人意識(shí)也逐漸清醒，最終少數(shù)病人康復(fù)較好，多數(shù)病人則遺留不同程度偏癱和失語(yǔ)等。中醫(yī)鑒別診斷1．口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有時(shí)伴流涎、言語(yǔ)不清。2．\o"書籍相關(guān)：癇病"癇病痛病與\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)中臟腑均有卒然昏仆的見(jiàn)癥。3．\o"書籍相關(guān)：厥證"厥證\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)蘇醒，醒后無(wú)半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等癥。4．\o"書籍相關(guān)：痙病"痙病以四肢\o"書籍相關(guān)：抽搐"抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥。5．\o"書籍相關(guān)：痿病"痿病\o"書籍相關(guān)：痿病"痿病以手足軟弱無(wú)力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主癥，起病緩慢，起病時(shí)無(wú)突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語(yǔ)不利。中醫(yī)辨證論治1．了解病史及先兆中老年人，平素體質(zhì)虛衰或素有形肥體豐，而常表現(xiàn)有\(zhòng)o"書籍相關(guān)：眩暈"眩暈、\o"書籍相關(guān)：頭痛"頭痛，或一過(guò)性肢麻、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀。2．辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑臨床按腦髓神機(jī)受損的程度與有無(wú)神識(shí)昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類型。3．明辨病性\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實(shí)，急性期多以標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹鳎鶕?jù)臨床表現(xiàn)注意辨別病性屬火、風(fēng)、痰、血的不同。4，辨閉證、脫證閉者，邪氣內(nèi)閉清竅，癥見(jiàn)\o"書籍相關(guān)：神昏"神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、肢體痙強(qiáng)，屬實(shí)證，根據(jù)有無(wú)熱象，又有陽(yáng)閉、陰閉之分。陽(yáng)閉為痰熱閉阻清竅，癥見(jiàn)面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)。5．辨病勢(shì)順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的變化。中醫(yī)治療原則\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病急性期標(biāo)實(shí)癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神\o"書籍相關(guān)：開(kāi)竅"開(kāi)竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪\o"書籍相關(guān)：開(kāi)竅"開(kāi)竅醒神和扶正固脫、救陰回陽(yáng)。內(nèi)閉外脫則醒神\o"書籍相關(guān)：開(kāi)竅"開(kāi)竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。分證論治風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，偏身麻木，\o"書籍相關(guān)：頭暈"頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾癥狀：半身不遂，偏身麻木，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，或口舌歪斜，\o"書籍相關(guān)：眩暈"眩暈\o"書籍相關(guān)：頭痛"頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，脈弦有力。治法：平肝熄風(fēng)，\o"書籍相關(guān)：清熱"清熱活血，補(bǔ)益肝腎。方藥：天麻\o"中藥材：鉤藤"鉤藤飲。痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，腹脹便干\o"書籍相關(guān)：便秘"便秘，\o"書籍相關(guān)：頭暈"頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，·苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。治法：通腑化痰。方藥：大承氣湯加味。氣虛血瘀癥狀：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，面色觥白，氣短\o"書籍相關(guān)：乏力"乏力，\o"書籍相關(guān)：心悸"心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血，扶正祛邪。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯。預(yù)防與調(diào)攝\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病的預(yù)防，在于慎起居、節(jié)飲食、遠(yuǎn)房幃、調(diào)情志。慎起居，是生活要有規(guī)律，注意勞逸適度，重視進(jìn)行適宜的體育鍛煉。節(jié)飲食是指避免過(guò)食肥甘厚味、煙酒及辛辣刺激食品。遠(yuǎn)房幃是指節(jié)制性生活。調(diào)情志是指經(jīng)常保持心情舒暢，穩(wěn)定情緒，避免七情傷害。重視先兆癥的觀察，并積極進(jìn)行治療是預(yù)防\o"書籍相關(guān)：中風(fēng)"中風(fēng)病發(fā)生的關(guān)鍵。加強(qiáng)護(hù)理是提高臨床治愈率、減少合并癥、降低死亡率和病殘率的重要環(huán)節(jié)。急性期病人宜臥床休息，尤其是中臟腑患者要密切觀察病情，重點(diǎn)注意神志、瞳神、氣息、脈象等情況，以了解閉、脫的轉(zhuǎn)化。保持呼吸道通暢和腸道的通暢。防止肺部、口腔、皮膚、會(huì)陰等部位感染。語(yǔ)言不利者，宜加強(qiáng)語(yǔ)言訓(xùn)練，循序漸進(jìn)。病情穩(wěn)定后，可配合推拿及功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)病人自我鍛煉，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。西醫(yī)治療與預(yù)防（一）急性期1．內(nèi)科治療（1）一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，折背，防止肺炎、褥瘡。②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦\o"書籍相關(guān)：水腫"水腫及顱內(nèi)高壓。（2）調(diào)整血壓：血壓升高者，可肌注利血平1mg，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，如清醒或鼻飼者可口服復(fù)方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右為宜。如血壓過(guò)低（10.97/7.98kpa以下時(shí)），應(yīng)及時(shí)找出原因，如酸中毒、失水、消化道\o"書籍相關(guān)：出血"出血、心源性或感染性休克等，及時(shí)加以糾正，并選用多巴胺、阿拉明等升壓藥物及時(shí)升高血壓。（3）降低顱內(nèi)壓：腦\o"書籍相關(guān)：出血"出血后且有腦\o"書籍相關(guān)：水腫"水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內(nèi)壓增高，使腦靜脈回流受阻，腦動(dòng)脈阻力增加，腦血流量減少，使腦組織缺血、缺氧繼續(xù)惡化而導(dǎo)致腦疝形成或腦干功能嚴(yán)重受損。因此，積極降低顱內(nèi)壓，阻斷上述病理過(guò)程極為重要?？蛇x用下列藥物：①脫水劑：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時(shí)1次，7-15天為一療程。②利尿劑：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml靜注；也可用利尿酸鈉25mg靜注；每6～8小時(shí)一次，最好與脫水劑在同一天內(nèi)定時(shí)交錯(cuò)使用，以防止脫水劑停用后的“反跳”現(xiàn)象，使顱內(nèi)壓又有增高。③也可用10%甘油溶液250～500ml靜滴，1-2次/日，5-10天為一療程。④激素應(yīng)權(quán)衡利弊，酌情應(yīng)用，且以急性期內(nèi)短期應(yīng)用為宜。地塞米松為首選藥，其特點(diǎn)是鈉、水貯留作用甚微，脫水作用溫和而持久，一般沒(méi)有“反跳”現(xiàn)象。每日可用20～60mg，分2～4次靜注。（4）注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡?；杳圆∪耍繺o"書籍相關(guān)：出血"出血或嚴(yán)重\o"書籍相關(guān)：嘔吐"嘔吐病人可先禁食1～3天，并從靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，每日總輸液量以1500～2500ml為宜，每日補(bǔ)充鉀鹽3-4g，應(yīng)經(jīng)常檢查電解質(zhì)及血?dú)夥治?，以便采取針?duì)性治療。如無(wú)消化道\o"書籍相關(guān)：出血"出血或\o"書籍相關(guān)：嘔吐"嘔吐者可酌情早期開(kāi)始鼻飼療法，同時(shí)減少輸液。必要時(shí)可輸全血或血漿及白蛋白等膠體液。（5）防治并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎或窒息，必要時(shí)給氧并吸痰，注意定時(shí)翻身，拍背，如呼吸道分泌物過(guò)多影響呼吸時(shí)應(yīng)行氣管切開(kāi)。如有呼吸道感染時(shí)，及時(shí)使用抗生素。防止褥瘡和尿路感染。尿潴留者可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管，并用1：5000呋喃西林液500ml沖洗膀胱，每日2次。\o"書籍相關(guān)：呃逆"呃逆者可一次肌注滅吐靈2mg或用筷子或壓舌板直接壓迫咽后壁30～50秒可以見(jiàn)產(chǎn)。如有消化道\o"書籍相關(guān)：出血"出血時(shí)，可早期下胃管引流胃內(nèi)容物，灌入止血藥物，亦可用冰鹽水500ml加入去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，也可使用甲氰咪哌0.4～0.6g靜脈滴注，每日一次，或選用其它抗纖溶止血?jiǎng)┑葢?yīng)用。2.手術(shù)治療：進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫術(shù)或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。如有手術(shù)適應(yīng)應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于丘腦、腦干\o"書籍相關(guān)：出血"出血者，高齡體質(zhì)差，多器官功能衰竭，腦疝晚期，高熱，嚴(yán)重消化道\o"書籍相關(guān)：出血"出血以及血壓過(guò)低，呼吸及循環(huán)衰竭者均屬禁忌。手術(shù)治療中，以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行。在頭顱CT片指引下，選擇\o"書籍相關(guān)：出血"出血層最大部位為穿刺點(diǎn)，頭皮局部麻醉后，用顱鉆鉆孔，再接血腫穿刺針刺入血腫內(nèi)，用注射器緩慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，使血塊溶解后6～12小時(shí)再行抽吸。直到將血腫基本排空為止。（二）恢復(fù)期治療的主要目的為促進(jìn)癱瘓肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)。1．防止血壓過(guò)高和情緒激動(dòng)，避免再次\o"書籍相關(guān)：出血"出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結(jié)。2．功能鍛煉：輕度腦\o"書籍相關(guān)：出血"出血或重癥者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)