輸尿管結(jié)石手術協(xié)議書

輸尿管結(jié)石手術協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有輸尿管結(jié)石，需要進行手術治療，乙方具備相應的醫(yī)療資質(zhì)和技術條件，能夠為甲方提供輸尿管結(jié)石手術服務。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方實施輸尿管結(jié)石手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：輸尿管結(jié)石手術2.手術內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情診斷，運用專業(yè)的醫(yī)療技術和設備，為甲方實施輸尿管結(jié)石手術，包括但不限于輸尿管鏡檢查、結(jié)石取出等操作，以解除甲方輸尿管結(jié)石所導致的梗阻，緩解癥狀，恢復輸尿管正常生理功能。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細過程、風險、預期效果及術后注意事項等相關信息，乙方應如實向甲方進行充分說明。在手術前，有權對乙方提供的醫(yī)療方案提出疑問并要求解釋，有權選擇是否接受該方案。有權要求乙方對手術過程中的各項操作嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，保障手術安全和質(zhì)量。如因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方身體損害，有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務向乙方如實告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報重要情況，否則因隱瞞信息導致手術出現(xiàn)不良后果的，乙方不承擔責任。按照乙方的要求進行術前各項檢查，如檢查結(jié)果不符合手術條件，應積極配合乙方采取相應措施改善身體狀況。按照約定支付手術費用及相關醫(yī)療費用。在手術前簽署手術知情同意書等相關文件，表明已充分了解手術風險并自愿接受手術。按照乙方的術后醫(yī)囑進行護理和康復，包括按時服藥、定期復查等，如因自身原因不遵守醫(yī)囑導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔責任。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與病情相關的信息，以便準確診斷和制定手術方案。有權按照相關規(guī)定收取手術費用及其他醫(yī)療費用。在手術過程中，如因甲方病情特殊或出現(xiàn)意外情況，有權根據(jù)實際情況調(diào)整手術方案，但應及時告知甲方及其家屬，并取得其同意。2.義務乙方及其醫(yī)務人員應具備相應的醫(yī)療資質(zhì)和專業(yè)技能，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保手術的安全和質(zhì)量。術前應向甲方詳細說明手術的必要性、手術方式、手術風險、預期效果及術后注意事項等內(nèi)容，解答甲方的疑問，確保甲方充分理解并簽署手術知情同意書等相關文件。按照約定的手術時間和地點為甲方實施手術，不得擅自更改。如因不可抗力或其他特殊原因需要更改的，應提前通知甲方及其家屬，并協(xié)商解決辦法。術中應盡最大努力保障甲方的安全，密切觀察甲方的病情變化，合理使用醫(yī)療設備和藥品，如發(fā)生醫(yī)療意外或緊急情況，應積極采取有效的救治措施。術后應為甲方提供必要的護理指導和康復建議，并按照規(guī)定對甲方進行隨訪，了解術后恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等問題。對甲方的病情、治療過程及個人隱私等信息予以保密，不得泄露給無關第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次輸尿管結(jié)石手術費用總計人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、藥品費、檢查費、治療費等與手術直接相關的費用，但不包括術后可能發(fā)生的特殊檢查、特殊治療及超出基本醫(yī)療服務范圍的費用。2.支付方式：甲方應在手術前______日向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；手術完成后，甲方應在______日內(nèi)支付剩余手術費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。乙方應在收到甲方支付的款項后及時開具合法有效的發(fā)票。四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險任何手術都存在一定的風險，輸尿管結(jié)石手術也不例外，可能出現(xiàn)的風險包括但不限于出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄、周圍組織損傷、麻醉意外、心腦血管意外等，嚴重時甚至可能危及生命。乙方已在術前向甲方詳細說明了手術風險，甲方已充分了解并自愿承擔可能出現(xiàn)的風險后果。2.并發(fā)癥術后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如發(fā)熱、血尿、尿瘺、結(jié)石殘留或復發(fā)等，乙方將積極采取措施進行預防和治療，但不保證能夠完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。如出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應及時告知甲方及其家屬，并根據(jù)具體情況采取相應的治療措施。因并發(fā)癥導致甲方需要額外治療或延長住院時間的，乙方應合理收取相關費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術費用及相關醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停對甲方的后續(xù)治療，并要求甲方支付已發(fā)生的全部費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報病情信息，導致手術出現(xiàn)不良后果的，乙方不承擔責任，甲方應自行承擔由此產(chǎn)生的一切損失，并賠償乙方因此遭受的全部經(jīng)濟損失。若甲方未按照乙方的術后醫(yī)囑進行護理和康復，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔責任，甲方應自行承擔相應后果。2.乙方違約責任若乙方未按照約定的手術時間和地點為甲方實施手術，每逾期一日，應按照手術費用的______%向甲方支付違約金。如因乙方原因?qū)е率中g延誤超過______日，甲方有權解除本協(xié)議，乙方應退還甲方已支付的全部費用，并按照手術費用的______%向甲方支付違約金。若乙方及其醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，導致甲方身體損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方的病情、治療過程及個人隱私等信息，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與