二級骨科醫(yī)院評審標準(全文)

二級骨科醫(yī)院評審標準（全文）第一篇：二級骨科醫(yī)院

評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目

標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施

落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護

理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工

作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式,

明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、

人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理

常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工

作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理

單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理

等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理

難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士

的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，

調(diào)動護士積極性。

（

五

）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，

有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、

《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，

措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、

病情觀察、治療外置、康復指導、健康教育等護理職責，為患

者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病

情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后

護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措

施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提

供符合規(guī)范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有

監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，

改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、

用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

（

六

）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,

護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定

及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，

護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，設置其它特殊護理單

元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第二篇：二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準

二級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2013年版）

第一部分中醫(yī)藥服務功能

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)

展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的

發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照

年度定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高

中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章隊伍建設

一、執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關

要求。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實

施。

三、認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展

中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

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第三章臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室,

科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加

強科室建設與管理。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并

實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實

施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病

種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改

進措施。

四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種

中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行

統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式

及書寫符合相關規(guī)定。

六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基

本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診

斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

八、按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處

方數(shù)、中藥飲片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)占門診處方總數(shù)、

中藥飲

2片和醫(yī)療機構中藥制劑處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)

定要求。

十一、住院患者非手術治療的比例達到規(guī)定要求。

第四章重點?？平ㄔO

一、中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定級別，?？拼参弧⒃O備、

人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)

藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種

應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并

實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)

治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術

經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。

五、開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴?/p>

制劑。

第五章中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評

價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。

四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

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五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。

六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章中醫(yī)界理

一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。

二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》，積極開展辨證

施護。

三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術

操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。

第七章文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化

特色的服務文化和管理文化。

四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境

形象體系建設。

第八章“治未病”服務

一、為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。

二、按照中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理

設置和建設“治未病”服務平臺。

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三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。

四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)

范。

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第二部分綜合服務功能

第一章基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在

第一位。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院

編制及實有床位數(shù)均2100張。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務

系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措

施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起

全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、

報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總

結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)?/p>

致傳染病播散。

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（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急

預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分

發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)

公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊

伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的

應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素

質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥?？迫瞬诺?/p>

指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以

保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承

擔本地區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，

開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)?/p>

經(jīng)費、條件與設施。

第二章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

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二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及

術式發(fā)生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不

良）事件。

四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)

療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工

作。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理

等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量

管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)

療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流

程。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)

定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與

檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案,

并

8組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)

濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)

療技術風險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

L臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨

床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24

小時急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照

實施并記錄。

3.由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5,成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和

質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目

均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1.醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設

施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，

提供24小時急診影像服務。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保

護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病

例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。

94.制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者

防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理

L制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術

醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。

2?實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方

案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施,

保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

5.手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷

中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。

2?實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，

風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他

可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、

麻醉單中。

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（三）感染性疾病管理

L執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組

織實施。

2.落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。

3.根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符

合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》

處理廢物。

4.開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負

責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無

非法自采、自供血液行為。

2,加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨

床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害

（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行

輸血技術操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履

行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存

和發(fā)放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗

質(zhì)量

11管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院

感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作

相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群

與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4,執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進

活動。5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程

序，實施監(jiān)管與改進。

6.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應

中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清

洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離

技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的

消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

7.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率

及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）息病

率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

五、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、

《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療

機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。

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（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報

告。

（四）采用國后疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與

代碼（TCD）與手術噪作分類（ICD-9-CM-2）對出院病案進行分類編

碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，

出院病案信息的查詢功能。

第四章藥事管理

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用

藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使

用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良

反應。

第五章護理質(zhì)量管理

一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明

確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理

單元護理人員的配置原則，有緊急狀杰下調(diào)配護理人力資源的

預案。

三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)

量評價標準，并定期評估。

四、實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎

護理和

13專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)

測措施。

第六章醫(yī)院管理

一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服

務需要。

三、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

四、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制

度。

五、實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。

14

第三篇：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（精）

辦公室二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準匯報情況

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分

1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展

規(guī)劃,體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目

標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（內(nèi)容包括臨床、中醫(yī)預防保

健。需與醫(yī)務科、護理部、協(xié)調(diào)。

1.2.1醫(yī)院工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展

規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效

的具體措施（內(nèi)容包括涉及臨床、中醫(yī)預防保健、信息化建設、

優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設需與醫(yī)務科、

護理部、信息科辦調(diào)。L3.3醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科

室分配方案中（內(nèi)容涉及辦公室、醫(yī)務科協(xié)調(diào)。

1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效

的鼓勵和考核制度。L3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)

藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標

1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提

高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。

（其中3.1-3.3涉及到辦公室與各科室協(xié)調(diào)

1.4.1將對匚支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務

機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，并有

先關鼓勵措施。（院長、辦公室、醫(yī)務科協(xié)調(diào)

二、隊伍建設（100分

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師2例

260%2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)

師比例＜60%,臨床科室（口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.1.3中藥專業(yè)技術人員占

藥學專業(yè)技術人員的比例》60%2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)

藥知識和技能崗位培訓（培訓時間2100學時的比例，70%

2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外，中醫(yī)類別執(zhí)

業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例260%,同時應符合科室建設與

管理指南的相關要求。

2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例260%o

2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門

的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理

知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)

培訓。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負

責人（包括正、副職負責人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例2

60%

2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)

受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例260%

2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外中應有具備

中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以

上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。

（2.1.1-2.1.10涉及到辦公室與院各科室協(xié)調(diào)工作

2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃

中有相關內(nèi)容。（涉及醫(yī)院中長期計劃中內(nèi)

2.2.2醫(yī)院工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)

藥人才隊伍建設具體措施，并落實。（涉及醫(yī)院計劃中內(nèi)

三、臨床科室建設（170分

3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人

或?qū)W科大頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（辦公室與各科室辦調(diào)3.5.1病例（案管理符合《中華人民共和

國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基

本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范（涉

及辦公室與病案室協(xié)調(diào)。

四、第四章重點?？平ㄔO（90分

5.2.4中藥房的設備（器具應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相

適應。5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上

專業(yè)技術職務任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技

術職務任職資格和重要飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲

片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑符合人員應具有主管中

藥師以上專業(yè)技術職務任職資格（小包裝飲片的符合人員應具

有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格。煎藥室負責人應具有

中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)

人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。

（這章涉及到辦公與中藥房協(xié)調(diào)。

五、預防保?。?08.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作

計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。

（涉及第一章中長期發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃。

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護

人員不少于4人，中醫(yī)類別人員270虬其中應當有一名高年

資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（辦公室與醫(yī)教科協(xié)調(diào)。

1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“病人為中心”服務宗旨、

管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權

放在第一位.L1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部

門指定的社會公益項目。1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性

任務-，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

3.2.1.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯

隊結構合理。3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。

6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服

務，不超范圍執(zhí)業(yè)。查本人事當官抽查5名專業(yè)技術人員資

料進行現(xiàn)場核準。（6.5.1醫(yī)院重大決策，重要干部任免、重

大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體釜策

并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。

（8.2.2—6.5.1辦公室與醫(yī)務科協(xié)調(diào).

第四篇：二級乙等醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

發(fā)表者：徐江

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步

建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管

理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好

地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能

力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周

期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上制定本標準。

用于二級綜合性醫(yī)院，其他各類二級醫(yī)院參照使用。

設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與

改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常

運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

說明；

1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左

右）提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定

教學和科研任務的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構；本標準中，

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶?/p>

病譜特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治

及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用《疾病和有

關健康問題的國阮統(tǒng)計分類》，人民衛(wèi)生出版社，第十次修訂

本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)

1生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際

疾病分類手術與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本

2008版（劉愛民主編譯）。

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構

設置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，

兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達

到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員

梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。

二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在

第一位。

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培

訓工作。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，

作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均

住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥

物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方

行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納

入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負

責。

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、

救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活

動。

（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本

運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)

據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急

預案。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療

救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷

完善醫(yī)院應急管理機制。

（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急

指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素

質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫(yī)學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)

生室）人

3才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具

體措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本

地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、

多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取

得成果。

六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可

選，縣醫(yī)院為必選）

（一）承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。

（二）在主管筋門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

（三）學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有明顯

優(yōu)勢。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，

力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標

責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出

院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高

患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政

策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機

構的預約轉(zhuǎn)診服務。

二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措

施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人

員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有

效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔

助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服

務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務人員從事

晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工

作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管

理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)

接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者

分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)

藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種

的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付

費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓I,實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管

理小組，能

5用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加

強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準,

改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。

危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下,

醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。

（四）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷

與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健

康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫(yī)療保障服務管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障服務的管理制度和相應保障措施,

嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參

保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、

家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并

獲得其同意，說明內(nèi)容應

6有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家

法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同

，思、O

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通

等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴

負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人

員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，

同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處

理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、

易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起

全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、

優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)

7業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)

療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使

用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者

實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新

生兒室之間流程）的患者識別措施，建會轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對

ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不

清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏

的患者等。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步

驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)

囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)

囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查;

事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）

結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、

檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師

使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及

術式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可

下達手術醫(yī)囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷

的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的

監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要

求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）

藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放

射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理

藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、

看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必

須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，

并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”

項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、

墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工

作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與

可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過《醫(yī)療安全（不良）事

件報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與

醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度

上進行有針對性的持續(xù)改進。

十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康

知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術

部位確認、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療

質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持

續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任

全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管

理和持續(xù)改進相關任務。

（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥

事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組

織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過

程，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與

醫(yī)療安全管

10理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核

和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，

落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基

礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)

生技術人員考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告

醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量

管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改

進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好

質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)

量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)

量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。

三、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合

法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目

范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)

定，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術

目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)

11療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和

檔案管理制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，

并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性

等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風

險。

（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)

定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知

情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技

術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評

價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院

為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨

床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點

項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的

組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照

衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)

院執(zhí)行文件，實施教育培訓。

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑

應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患

者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)出住院

率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并瘧、死亡率等質(zhì)量與安全

指標進行統(tǒng)計分析。

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿

意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素，不斷完善

和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單

病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評

估結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢

查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、

手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診職責，提高會診質(zhì)

量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安

全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指

南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評

價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生

兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生

兒病室。

（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》

要求，規(guī)范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理制度，

有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制

訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療

方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風

險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措

施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》

要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預

防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄

在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應

的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管

理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)

范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立

“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體

系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

第五篇：二級綜合醫(yī)院評審標準（征求意見稿）

二級醫(yī)院醫(yī)院評審標準細則

二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款

內(nèi)容檢查結果檢查方法

1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出

租科室，違規(guī)有口無口查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督

部門和相開展合作項目；關部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)

查實；

2、未按時完成《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗；有口無口

3、使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；有口無

口否

4、未經(jīng)技術準入擅自開展相關醫(yī)療技術臨床應用的；有口

無口決

5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級

醫(yī)院床位數(shù)標達到口未達到口查閱文件資料；準；條

6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有口無口

查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關部門關于

7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報；有口

無口醫(yī)院重大事件的記錄;款

8、嚴重違反國家財務規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡

劣影響；有口無口查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門

提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；

9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構少于2家；完成

□未完成口查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生

10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救

治任務；有口無口行政部門提供的資料；

11、未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有口無口

12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有口

無口查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構，整改3個月

后可重新提交評審申請。

創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院“達標分解任務表

醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項目扣得扣分評審標準分

值檢查方法判定結果內(nèi)容分分原因一聽匯報、查

計劃、實施方案查核

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療有關資料：療

①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及管質(zhì)控網(wǎng)絡組織情況,

醫(yī)務科、質(zhì)控理科、護理部的組織及人員配備情況，（40工

作制度，互相配合情況。

②業(yè)務分）院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。

是否有定期或不定期⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作

為要點①到④項中，有1項達不到扣召開相關會議研究醫(yī)療

質(zhì)量、醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)0.5

分。

2安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全

工作，科主任全面負責科督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關重大問題

室的質(zhì)量管理工作。（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)

療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）

④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)

控小組成員與質(zhì)量控制的情況。醫(yī)務科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染

科、門

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量診辦公室、護

理部有否定期開展活對醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、院感科、

管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量2動，對醫(yī)療、護

理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責不明或工作不到位，管理

工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、藥品、病案部門進行

質(zhì)量教育，監(jiān)發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。落實整改。

建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。督、檢查、提出持續(xù)改進意見

1⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理

委員會、藥事管理委員會、查各質(zhì)量管理組織工作職責、制度

標準中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺醫(yī)院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸4并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記一個或有

名無實扣1分，工作職責不血管理委員會和護理質(zhì)量管理委

員會，定期錄）。到位扣1分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問

題。項目扣得扣分評審標準分值檢查方法判定

結果內(nèi)容分分原因一醫(yī)

2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進查閱有關資料，了解：

療管①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組①無醫(yī)療質(zhì)量管理實

施方案扣2分②理織實施過程中的各種紀錄資料、文無監(jiān)

督措施扣1分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

（403件;②監(jiān)督管理機制是否完善，措并組織實施。分）施

執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療

管理制度；病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、

護理工作制度、病歷①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不書寫

制度，查房制度、醫(yī)囑制