自動(dòng)住院協(xié)議書

自動(dòng)住院協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方可能因自身健康狀況需要住院治療，為確保住院手續(xù)的順利辦理及醫(yī)療服務(wù)的有序進(jìn)行，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方自動(dòng)住院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.住院服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供符合國(guó)家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的住院醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于病房安排、護(hù)理服務(wù)、診斷檢查、治療措施、藥品供應(yīng)等。具體的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及診斷結(jié)果，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行確定和實(shí)施。2.住院期限乙方的住院期限將根據(jù)其病情需要及治療進(jìn)展情況確定。在乙方住院期間，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)醫(yī)療專業(yè)判斷合理調(diào)整住院時(shí)長(zhǎng)。如乙方病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，甲方將及時(shí)通知乙方辦理出院手續(xù)；如乙方病情出現(xiàn)反復(fù)或需要進(jìn)一步治療，住院期限將相應(yīng)延長(zhǎng)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及診斷結(jié)果，制定合理的治療方案，并要求乙方及其家屬配合執(zhí)行。有權(quán)對(duì)乙方的住院費(fèi)用進(jìn)行核算和收取，按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在乙方病情危急或出現(xiàn)其他緊急情況時(shí)，有權(quán)采取必要的緊急救治措施，以保障乙方的生命健康安全。2.義務(wù)按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理工作。向乙方及其家屬如實(shí)告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，并解答乙方及其家屬關(guān)于醫(yī)療方面的疑問。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)醫(yī)療信息，保障信息的安全與保密。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。按照本協(xié)議約定及國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋說明。在病情允許的情況下，有權(quán)自主選擇是否接受某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或治療措施，但應(yīng)充分聽取甲方醫(yī)療人員的專業(yè)意見。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照甲方制定的治療方案按時(shí)接受治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擅自離院。如需請(qǐng)假外出，應(yīng)提前向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院。按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額支付住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。如涉及醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)積極配合甲方提供相關(guān)資料，協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。尊重甲方醫(yī)療人員，不得對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行侮辱、誹謗、威脅或其他妨礙醫(yī)療工作正常進(jìn)行的行為。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.乙方住院期間的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，具體費(fèi)用按照國(guó)家及地方相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.如乙方需要使用特殊醫(yī)療設(shè)備、特殊藥品或進(jìn)行特殊治療項(xiàng)目，相關(guān)費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況另行計(jì)費(fèi)。甲方應(yīng)在使用前向乙方及其家屬詳細(xì)說明費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式，并經(jīng)乙方及其家屬簽字確認(rèn)。（二）支付方式1.自費(fèi)部分乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等，具體支付方式以甲方通知為準(zhǔn)。2.醫(yī)保報(bào)銷部分乙方應(yīng)按照國(guó)家醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷所需的相關(guān)資料。甲方在收到乙方提供的完整資料后，將協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保報(bào)銷金額將直接支付至甲方賬戶，沖抵乙方的醫(yī)療費(fèi)用。乙方實(shí)際應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用為扣除醫(yī)保報(bào)銷金額后的剩余部分。四、住院手續(xù)辦理1.乙方或其家屬應(yīng)在預(yù)計(jì)住院日期前[X]個(gè)工作日，攜帶乙方身份證、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件到甲方醫(yī)院辦理住院手續(xù)。甲方應(yīng)安排專人協(xié)助乙方完成住院登記、信息錄入、病房安排等手續(xù)辦理工作。2.在辦理住院手續(xù)時(shí)，乙方或其家屬應(yīng)如實(shí)填寫《住院申請(qǐng)表》及其他相關(guān)表格，提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息及病情資料。如因乙方或其家屬提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果，由乙方自行承擔(dān)。3.甲方在收到乙方或其家屬提交的住院申請(qǐng)及相關(guān)資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。如審核通過，甲方將為乙方辦理住院手續(xù)，并通知乙方或其家屬到指定病房辦理入住手續(xù)；如審核不通過，甲方應(yīng)向乙方或其家屬說明原因，并協(xié)助乙方完善相關(guān)資料。五、住院期間管理1.乙方應(yīng)遵守甲方醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于作息時(shí)間、探視制度、病房管理制度等。甲方有權(quán)對(duì)乙方及其家屬違反規(guī)章制度的行為進(jìn)行勸阻、制止，并按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。2.甲方醫(yī)療人員應(yīng)定期對(duì)乙方進(jìn)行查房，及時(shí)了解乙方的病情變化，調(diào)整治療方案。乙方及其家屬應(yīng)積極配合查房工作，如實(shí)向醫(yī)療人員反映乙方的身體狀況和不適癥狀。3.乙方在住院期間如需外出檢查、治療等，甲方應(yīng)安排專人陪同，確保乙方的安全。乙方在外出過程中應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，不得擅自離隊(duì)或從事其他危險(xiǎn)行為。4.甲方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病房的安全管理，確保病房設(shè)施設(shè)備完好、運(yùn)行正常，保障乙方的人身安全。如因甲方原因?qū)е乱曳皆谧≡浩陂g發(fā)生人身傷害事故，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、出院手續(xù)辦理1.當(dāng)乙方病情穩(wěn)定，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，甲方醫(yī)療人員應(yīng)及時(shí)通知乙方及其家屬辦理出院手續(xù)。乙方或其家屬應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，到甲方醫(yī)院辦理出院結(jié)算、病歷領(lǐng)取等手續(xù)。2.在辦理出院手續(xù)時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單及結(jié)算發(fā)票，并協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷后的退費(fèi)手續(xù)（如有）。乙方應(yīng)認(rèn)真核對(duì)費(fèi)用清單及結(jié)算發(fā)票，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向甲方提出。3.乙方辦理出院手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)離開醫(yī)院。如乙方需要繼續(xù)康復(fù)治療或護(hù)理，可與甲方協(xié)商辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院或康復(fù)護(hù)理手續(xù)。七、違約與爭(zhēng)議解決（一）違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等直接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或未配合甲方的治療、護(hù)理工作，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付相關(guān)費(fèi)用或改正違約行為。3.若乙方擅自離院或違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，導(dǎo)致自身病情加重或發(fā)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。（二）爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方辦理出院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________