派出所調(diào)解輕傷協(xié)議書(shū)

派出所調(diào)解輕傷協(xié)議書(shū)?甲方（受害人）：姓名：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（加害人）：姓名：__________________性別：______民族：______出生日期：______年____月____日身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方的行為給甲方造成了身體傷害，經(jīng)雙方友好協(xié)商，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，就甲方受傷事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事件經(jīng)過(guò)[簡(jiǎn)要描述事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、起因、經(jīng)過(guò)等情況]二、雙方確認(rèn)1.經(jīng)醫(yī)院診斷，甲方身體損傷程度為輕傷，具體傷情為[詳細(xì)描述受傷部位及傷情狀況]。2.乙方對(duì)其造成甲方傷害的行為表示認(rèn)可，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和賠償責(zé)任。三、賠償事項(xiàng)及金額1.醫(yī)療費(fèi)：乙方同意承擔(dān)甲方因本次受傷所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。經(jīng)雙方核算，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），乙方應(yīng)于本協(xié)議生效后______日內(nèi)一次性支付給甲方。后續(xù)因本次受傷可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若甲方實(shí)際發(fā)生，乙方仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.誤工費(fèi)：因甲方受傷無(wú)法正常工作，乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)。根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，甲方誤工期間的收入損失為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后______日內(nèi)支付該誤工費(fèi)。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方受傷后需要專人護(hù)理，乙方同意按照每日人民幣_(tái)_____元的標(biāo)準(zhǔn)，賠償甲方護(hù)理費(fèi)用。經(jīng)估算，甲方所需護(hù)理期限為_(kāi)_____天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。乙方應(yīng)于本協(xié)議生效后______日內(nèi)支付。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：為促進(jìn)甲方身體恢復(fù)，乙方同意支付甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。此款項(xiàng)乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后______日內(nèi)支付。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方同意賠償人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證，乙方核實(shí)后于本協(xié)議生效后______日內(nèi)支付。6.精神損害撫慰金：此次傷害給甲方身體和精神上造成了一定痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整），以彌補(bǔ)甲方精神上的損失。該款項(xiàng)于本協(xié)議生效后______日內(nèi)支付。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______元整）。四、支付方式乙方應(yīng)將上述賠償款項(xiàng)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次事件產(chǎn)生的其他合理費(fèi)用，如鑒定費(fèi)等（若有）。在乙方履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求公安機(jī)關(guān)對(duì)乙方的行為從輕、減輕處罰或免于處罰（如符合相關(guān)法律規(guī)定）。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述受傷情況及相關(guān)費(fèi)用支出情況，并提供真實(shí)有效的憑證。積極配合乙方辦理賠償事宜及相關(guān)手續(xù)，提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書(shū)，并向乙方出具收條。承諾不再就本次事件以任何理由向乙方主張超出本協(xié)議約定的賠償或其他權(quán)利（但因后續(xù)治療出現(xiàn)新的與本次受傷直接相關(guān)的合理費(fèi)用除外）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具收款確認(rèn)書(shū)及收條。有權(quán)要求甲方配合辦理相關(guān)手續(xù)，如在公安機(jī)關(guān)主持下簽署調(diào)解協(xié)議等。若甲方違反本協(xié)議約定，有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。承擔(dān)因自身行為給甲方造成傷害所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，接受公安機(jī)關(guān)依法作出的處罰（若有）。向甲方賠禮道歉，以誠(chéng)懇的態(tài)度取得甲方的諒解。保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有變更應(yīng)及時(shí)通知甲方。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照本協(xié)議賠償總額的____%向甲方支付額外的賠償金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)提供相關(guān)費(fèi)用憑證或在收到賠償款項(xiàng)后仍就本次事件向乙方主張超出本協(xié)議約定的權(quán)利等，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的全部或部分賠償款項(xiàng)，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機(jī)關(guān)存檔一份。協(xié)議生效后，雙方應(yīng)嚴(yán)格履行各自的義務(wù)，不得擅自變更或解除本協(xié)議。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方因本次事件所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即告終結(jié)，雙方應(yīng)相互不再追究對(duì)方的任何法律責(zé)任（但本協(xié)議另有約定的除外）。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日公安機(jī)關(guān)（蓋章）：__________________調(diào)解民警（簽字）：__________________日期：_____