自費(fèi)醫(yī)療協(xié)議書

自費(fèi)醫(yī)療協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身需求，自愿選擇乙方提供自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療項(xiàng)目乙方為甲方提供的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)涵蓋但不限于以下項(xiàng)目：疾病診斷與治療：包括但不限于對(duì)甲方所患疾病進(jìn)行全面的診斷檢查，如各類影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血液、尿液、生化指標(biāo)等）、病理檢查等，并根據(jù)診斷結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。健康體檢：為甲方提供全面的健康體檢服務(wù)，包括身體各系統(tǒng)的檢查，如心肺功能檢查、肝腎功能檢查、血脂血糖檢查、腫瘤篩查等項(xiàng)目，并出具詳細(xì)的體檢報(bào)告及健康建議?？祻?fù)治療：針對(duì)甲方因疾病或損傷導(dǎo)致的功能障礙，提供專業(yè)的康復(fù)治療服務(wù)，如運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)療法、言語治療等，以促進(jìn)甲方身體功能的恢復(fù)。特殊醫(yī)療服務(wù)：如美容整形手術(shù)、高端醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用（如某些新型的癌癥治療技術(shù)）等，具體服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)甲方需求及乙方實(shí)際提供能力確定。2.服務(wù)方式門診服務(wù)：甲方可根據(jù)自身病情需要，預(yù)約到乙方門診科室接受檢查、診斷和治療。乙方門診應(yīng)安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，確保準(zhǔn)確診斷病情并給予合理的治療建議。住院服務(wù)：若甲方病情需要住院治療，乙方應(yīng)根據(jù)甲方病情安排合適的病房，并提供全程的住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。住院期間，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保甲方得到有效的治療和護(hù)理。上門服務(wù)（如有）：根據(jù)甲方的特殊情況及需求，在乙方具備相應(yīng)條件和能力的前提下，可安排醫(yī)護(hù)人員上門為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，如傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)等。上門服務(wù)的具體內(nèi)容、時(shí)間及費(fèi)用等另行協(xié)商確定。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、服務(wù)內(nèi)容及流程等相關(guān)信息。有權(quán)根據(jù)自身病情和需求，自主選擇乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)護(hù)人員。在接受乙方醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、治療效果等有疑問，有權(quán)向乙方提出咨詢和反饋，并要求乙方作出合理的解釋和說明。對(duì)乙方違反本協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴或通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。因甲方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致乙方誤診、誤治或造成其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。按照本協(xié)議約定及乙方的要求，按時(shí)足額支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付費(fèi)用為止。積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)安排，遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，按時(shí)接受檢查、治療和護(hù)理。如甲方不配合或違反乙方規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或影響治療效果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)有任何意見或建議，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通協(xié)商，不得采取過激行為影響乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家法律法規(guī)規(guī)定，向甲方收取自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需求，有權(quán)自主安排合適的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于甲方不配合醫(yī)療服務(wù)安排或違反乙方規(guī)章制度的行為，有權(quán)進(jìn)行勸阻和制止，情節(jié)嚴(yán)重的，有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情復(fù)雜或超出乙方醫(yī)療能力范圍的，有權(quán)建議甲方轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他具備相應(yīng)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格、服務(wù)內(nèi)容及流程等信息，并對(duì)甲方的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息安全。未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露甲方的病情、治療情況等信息。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和跟蹤，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。如甲方的病情出現(xiàn)重大變化或有其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方及其家屬，并提供相應(yīng)的醫(yī)療建議和措施。妥善保管甲方的病歷資料、檢查報(bào)告等醫(yī)療文件，按照國家有關(guān)規(guī)定保存一定期限，以備甲方查閱和后續(xù)醫(yī)療參考。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，向甲方收取自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。乙方應(yīng)在其收費(fèi)場所顯著位置公示各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保甲方清楚了解費(fèi)用情況。對(duì)于新增或調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)提前告知甲方。2.費(fèi)用構(gòu)成甲方接受乙方自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用包括但不限于以下各項(xiàng)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：涵蓋掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)等直接與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。藥品費(fèi)：乙方為甲方提供的各類治療藥品的費(fèi)用，包括西藥、中成藥、中藥飲片等。藥品價(jià)格按照國家物價(jià)部門規(guī)定或市場實(shí)際價(jià)格執(zhí)行。檢查檢驗(yàn)費(fèi)：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行。材料費(fèi)：如醫(yī)療器械、耗材、試劑等費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際使用的品種和數(shù)量按照市場價(jià)格或物價(jià)部門核定的價(jià)格收取。其他費(fèi)用：如床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、輸血費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的其他費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生情況及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。3.支付方式甲方應(yīng)在接受乙方醫(yī)療服務(wù)前或按照雙方約定的時(shí)間，向乙方支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇以下幾種：現(xiàn)金支付：甲方可直接到乙方收費(fèi)窗口以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，乙方在收到款項(xiàng)后為甲方開具相應(yīng)的收費(fèi)憑證。轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________賬戶名稱：__________________第三方支付平臺(tái)：甲方可通過乙方認(rèn)可的第三方支付平臺(tái)（如微信支付、支付寶支付等）進(jìn)行支付，支付成功后乙方應(yīng)及時(shí)確認(rèn)并為甲方提供收費(fèi)憑證。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療服務(wù)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性等。甲方在了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后，有權(quán)自主決定是否接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。如甲方?jīng)Q定接受醫(yī)療服務(wù)，即視為甲方愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.責(zé)任承擔(dān)原則在乙方按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，因乙方過錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。如因甲方自身病情、體質(zhì)、隱瞞病史、不配合治療等原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果或影響治療效果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)積極采取措施協(xié)助甲方處理相關(guān)情況。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療意外、難以避免的并發(fā)癥等情況，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方及其家屬，并按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范進(jìn)行處理。如乙方不存在過錯(cuò)，不承擔(dān)賠償責(zé)任，但應(yīng)給予甲方必要的人道主義援助和協(xié)助。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。在保密期限屆滿后，雙方仍應(yīng)對(duì)涉及對(duì)方核心利益的保密信息繼續(xù)予以保密，直至該等信息不再具有保密價(jià)值或已為公眾所知悉。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)通過法律途徑追討欠費(fèi)及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，或違反醫(yī)療操作規(guī)程、泄露甲方隱私等，甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)因此給甲方造成的損失。如乙方的違約行為導(dǎo)致甲方人身損害或其他嚴(yán)重后果的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)的約定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密條款，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。如違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方超出部分的損失。4.如一方違反本協(xié)議其他條款約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對(duì)方因此遭受的損失。如違約行為導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，違約方應(yīng)承擔(dān)解除協(xié)議的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議履行期間，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或雙方協(xié)商一致，可對(duì)本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行變更。變更協(xié)議應(yīng)采用書面形式，由雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)后生效。變更后的協(xié)議作為本協(xié)議的補(bǔ)充文件，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和相關(guān)事宜的處理。在履行本協(xié)議過程中，如一方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任，賠償因此遭受的損失。因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。但雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，