腎癌術(shù)前協(xié)議書

腎癌術(shù)前協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有腎癌，需要進(jìn)行手術(shù)治療，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，能夠為乙方提供手術(shù)服務(wù)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)情況說明（一）手術(shù)名稱腎癌根治術(shù)（二）手術(shù)目的通過手術(shù)切除患者體內(nèi)的腫瘤組織，緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期。（三）手術(shù)風(fēng)險評估1.手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、損傷周圍組織器官、術(shù)后呼吸功能障礙、腎功能不全等。具體風(fēng)險情況將在手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生向乙方詳細(xì)說明。2.雖然甲方會采取一切合理措施降低手術(shù)風(fēng)險，但手術(shù)風(fēng)險仍難以完全避免，乙方對此表示理解。（四）手術(shù)預(yù)期效果1.成功切除腫瘤組織，病理檢查結(jié)果顯示切緣陰性，達(dá)到根治性切除的目的。2.術(shù)后患者的腎功能得到一定程度的保留，身體狀況得到改善，生活質(zhì)量有所提高。3.根據(jù)患者的具體病情和身體狀況，有可能延長患者的生存期，但不能保證一定能夠達(dá)到預(yù)期的生存期延長效果。（五）術(shù)前準(zhǔn)備1.乙方應(yīng)按照甲方的要求，在術(shù)前進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X光、腹部超聲、CT等檢查，以評估身體狀況是否適合手術(shù)。2.乙方應(yīng)在術(shù)前如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便甲方制定更加合理的手術(shù)方案。3.乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于禁食、禁水、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便制定手術(shù)方案。有權(quán)要求乙方按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等。有權(quán)根據(jù)手術(shù)的實際情況，在不違反法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的前提下，調(diào)整手術(shù)方案。2.義務(wù)為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的手術(shù)服務(wù)，確保手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排經(jīng)驗豐富、資質(zhì)合格的手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理人員為乙方進(jìn)行手術(shù)和護(hù)理。在手術(shù)前，向乙方充分說明手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險、預(yù)期效果等情況，并取得乙方的書面同意。術(shù)后密切觀察乙方的病情變化，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。為乙方提供術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)療建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的目的、方法、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障自己的合法權(quán)益。有權(quán)在手術(shù)前自主決定是否接受手術(shù)治療。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備等。簽署手術(shù)同意書，明確表示自愿接受手術(shù)治療，并承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險。積極配合甲方的治療和護(hù)理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.乙方本次手術(shù)及相關(guān)治療的總費用預(yù)計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、治療費、護(hù)理費、床位費等所有與手術(shù)及治療相關(guān)的費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊耗材費用、輸血費用等。2.具體費用以實際發(fā)生為準(zhǔn)，結(jié)算時甲方將向乙方提供詳細(xì)的費用清單。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方支付定金人民幣______元（大寫______元整）。2.手術(shù)結(jié)束后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的______個工作日內(nèi)，結(jié)清剩余的醫(yī)療費用。3.乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等。甲方應(yīng)向乙方提供合法有效的收費憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供手術(shù)服務(wù)，或因甲方的過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失和間接損失。2.若甲方違反醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若甲方未按照約定向乙方說明手術(shù)風(fēng)險、預(yù)期效果等情況，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下簽署手術(shù)同意書，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方違反醫(yī)院的規(guī)章制度，影響手術(shù)的正常進(jìn)行或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在手術(shù)前，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.若乙方在手術(shù)前要求解除本協(xié)議，甲方應(yīng)在扣除已發(fā)生的合理費用后，將剩余款項退還給乙方。（三）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。（四）通知與送達(dá)1.雙方在本協(xié)議中填寫的地址和聯(lián)系方式為有效送達(dá)地址和聯(lián)系方式。任何一方的地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更的，應(yīng)及時書面通知對方。2.一方按照本協(xié)議約定向另一方發(fā)出的通知、文件等，以書面形式發(fā)送至對方有效送達(dá)地址的，視為送達(dá)。若通過郵寄方式送達(dá)的，以郵件簽收日期為準(zhǔn)；若通過專人送達(dá)的，以對方簽收日