藥品自費(fèi)協(xié)議書

藥品自費(fèi)協(xié)議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥品銷售方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身疾病或其他原因，需要使用特定的藥品進(jìn)行治療或緩解癥狀，而該藥品未被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍或甲方選擇自愿自費(fèi)購買；乙方作為具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品銷售方，能夠提供該藥品及相關(guān)服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費(fèi)購買藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品及服務(wù)描述1.藥品名稱：[詳細(xì)列出藥品的通用名稱、商品名稱、劑型、規(guī)格等信息]2.藥品用途：[明確說明該藥品用于治療甲方的何種疾病或癥狀]3.藥品產(chǎn)地及生產(chǎn)廠家：[注明藥品的產(chǎn)地以及生產(chǎn)廠家的具體信息]4.藥品價(jià)格：藥品單價(jià)為人民幣[X]元/單位，甲方本次需購買的藥品數(shù)量為[X]單位，總價(jià)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。藥品價(jià)格包含藥品本身費(fèi)用、包裝費(fèi)用、運(yùn)輸費(fèi)用、稅費(fèi)等乙方為提供本協(xié)議項(xiàng)下藥品所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。如藥品價(jià)格因市場因素、原材料價(jià)格波動(dòng)等原因發(fā)生調(diào)整，乙方應(yīng)提前[X]個(gè)工作日書面通知甲方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后按照新價(jià)格執(zhí)行。5.服務(wù)內(nèi)容：乙方負(fù)責(zé)為甲方提供藥品的供應(yīng)、用藥指導(dǎo)、必要的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及相應(yīng)的咨詢服務(wù)。在甲方用藥過程中，如出現(xiàn)任何疑問或不適，乙方應(yīng)及時(shí)給予專業(yè)的解答和建議，并根據(jù)實(shí)際情況提供必要的醫(yī)療協(xié)助。二、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供質(zhì)量合格的藥品及相關(guān)服務(wù)。有權(quán)知曉藥品的成分、功效、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌等信息，乙方應(yīng)如實(shí)提供。有權(quán)對乙方提供的藥品及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出異議并要求乙方采取相應(yīng)措施解決。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與用藥相關(guān)的信息，以便乙方準(zhǔn)確判斷是否適合使用本協(xié)議項(xiàng)下藥品。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和金額支付藥品費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停供應(yīng)藥品，并追究甲方的違約責(zé)任。嚴(yán)格按照乙方的用藥指導(dǎo)使用藥品，不得擅自改變用法用量或自行停藥、換藥。如因甲方未遵循用藥指導(dǎo)導(dǎo)致的任何不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。在使用藥品過程中，如發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題或出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并配合乙方進(jìn)行調(diào)查和處理。三、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取藥品費(fèi)用。有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與用藥相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確提供藥品及服務(wù)。如甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)暫停藥品供應(yīng)，并追究甲方的違約責(zé)任。2.義務(wù)確保所提供的藥品來源合法、質(zhì)量合格，符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)向甲方提供藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、說明書等相關(guān)資料。按照本協(xié)議約定的時(shí)間、數(shù)量和質(zhì)量向甲方供應(yīng)藥品，并提供相應(yīng)的服務(wù)。如因乙方原因?qū)е滤幤饭?yīng)延遲或質(zhì)量問題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的藥品費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。對甲方進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知甲方藥品的正確用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，并解答甲方關(guān)于用藥的疑問。如因乙方未履行充分告知義務(wù)導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。建立健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度，對甲方使用本協(xié)議項(xiàng)下藥品的情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。四、藥品交付與驗(yàn)收1.交付方式乙方應(yīng)在收到甲方支付的全部藥品費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將藥品交付給甲方指定的收貨地址或收貨人。如采用快遞方式交付，快遞費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)在發(fā)貨后及時(shí)向甲方提供快遞單號等物流信息，以便甲方查詢跟蹤。如甲方需要自取藥品，應(yīng)提前與乙方預(yù)約取貨時(shí)間，并在預(yù)約時(shí)間內(nèi)前往乙方指定地點(diǎn)取貨。乙方應(yīng)在甲方取貨時(shí)，向甲方提供藥品及相關(guān)資料，并確認(rèn)甲方已了解用藥注意事項(xiàng)。2.驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)甲方在收到藥品后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收：藥品的外包裝應(yīng)完好無損，無破損、變形、污染等情況。藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等應(yīng)與本協(xié)議約定一致。藥品應(yīng)具備有效的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告，質(zhì)量符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定。如甲方在驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題或與本協(xié)議約定不符的情況，應(yīng)在驗(yàn)收期限內(nèi)及時(shí)通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，對甲方提出的問題進(jìn)行核實(shí)處理。如確屬乙方責(zé)任，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)更換合格藥品或采取其他補(bǔ)救措施，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；如甲方已使用存在質(zhì)量問題的藥品并造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付藥品費(fèi)用，除應(yīng)按照本協(xié)議第二條第2款的約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)乙方為追討欠款所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。如甲方擅自改變藥品用法用量、自行停藥或換藥，導(dǎo)致藥品療效降低、病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)繼續(xù)按照本協(xié)議約定支付未使用藥品的費(fèi)用。甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供的藥品質(zhì)量不符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)及本協(xié)議約定，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)更換合格藥品，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。如乙方拒絕更換或無法在合理期限內(nèi)更換合格藥品的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部藥品費(fèi)用，并按照藥品費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、數(shù)量和質(zhì)量向甲方供應(yīng)藥品，每逾期一日，應(yīng)按照未供應(yīng)藥品金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部藥品費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。乙方未履行充分告知義務(wù)或未按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及處理，導(dǎo)致甲方遭受損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本協(xié)議項(xiàng)下藥品的購買及使用為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行