自愿離院協(xié)議書

自愿離院協(xié)議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受治療，現(xiàn)甲方自愿要求離院，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、離院原因甲方因[具體原因]，經(jīng)其本人及家屬慎重考慮，決定自愿要求離開乙方醫(yī)療機構(gòu)。二、離院時間甲方確定于____年__月__日__時辦理離院手續(xù)。三、當(dāng)前病情及治療情況說明1.病情診斷：乙方對甲方的病情診斷為[詳細病情診斷結(jié)果]。2.治療過程：甲方在乙方接受了以下治療措施[詳細描述治療項目、用藥情況、治療周期等]。3.目前狀況：截至離院時，甲方的身體狀況為[描述當(dāng)前身體癥狀、體征等情況]。乙方已向甲方及家屬詳細告知了甲方目前的病情、治療進展及后續(xù)注意事項。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否離院，乙方應(yīng)尊重甲方的意愿。甲方有權(quán)要求乙方提供其在院期間的病歷資料、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療文件。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知其真實的健康狀況、過敏史、家族病史等信息，以便乙方進行準(zhǔn)確的診斷和治療。甲方離院后應(yīng)按照乙方的醫(yī)囑進行后續(xù)治療、康復(fù)及護理，如出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時就醫(yī)。甲方應(yīng)按時支付乙方已提供醫(yī)療服務(wù)的費用，不得拖欠。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)了解甲方要求離院的真實原因及意愿，并對甲方離院可能產(chǎn)生的風(fēng)險進行充分告知。乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。2.義務(wù)乙方應(yīng)為甲方提供其在院期間完整、準(zhǔn)確的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，并按照規(guī)定為甲方辦理離院手續(xù)。乙方應(yīng)向甲方及家屬詳細說明甲方目前的病情、治療進展、后續(xù)治療建議及注意事項，確保甲方及家屬充分理解。乙方在甲方離院后，如因醫(yī)療問題需要與甲方溝通或提供進一步的醫(yī)療指導(dǎo)，應(yīng)積極配合。五、后續(xù)醫(yī)療建議1.治療建議乙方建議甲方離院后繼續(xù)進行以下治療[詳細說明后續(xù)治療方案，包括治療方法、用藥名稱、劑量、療程等]。如甲方未能按照乙方建議進行后續(xù)治療，可能導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。2.康復(fù)指導(dǎo)乙方為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于飲食、休息、運動等方面的注意事項[詳細說明康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容]。甲方應(yīng)積極配合康復(fù)指導(dǎo)，促進身體恢復(fù)。六、費用結(jié)算1.已發(fā)生費用：甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間，截至離院時，已產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣______元（大寫：______元整）。甲方應(yīng)在辦理離院手續(xù)時一次性結(jié)清該費用。2.費用明細：乙方應(yīng)向甲方提供詳細的費用清單，包括各項檢查、治療、藥品等費用明細，以便甲方核對。3.支付方式：甲方選擇以下第____種方式支付費用：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將費用支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________其他方式：__________________七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)采取法律措施追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因追款產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。若甲方未按照乙方的后續(xù)醫(yī)療建議進行治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供完整、準(zhǔn)確的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，或未向甲方及家屬詳細說明病情、治療進展及后續(xù)注意事項，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方違反法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代理人（簽字或蓋章）：_