第十五章 結核分枝桿菌課件

態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風。

第十五章結核分枝桿菌主訴：男，20歲，咳嗽數(shù)周。

病史：病人是新近來自東南亞的移民，1個月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個月內，體重減輕10磅?；颊卟晃鼰煟瑳]有接觸過工業(yè)呼吸道污染物。病例討論第十五章結核分枝桿菌

查體：T38℃，BP120/70mmHg，P80次/分，R16次/分?；颊叻羌毙圆〔∪?。右上肺葉可聞及啰音。叩診無濁音。胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞。

病例討論第十五章結核分枝桿菌

問題：

1.應做哪二項痰液檢查，才能提供有關疾病病原的快速診斷？

病程記錄：痰的革蘭染色法顯示，無優(yōu)勢細菌的混合菌群?？顾崛旧@示有大量細長、粉紅色桿菌。痰標本送去做分離培養(yǎng)。病例討論第十五章結核分枝桿菌問題：

2.最可能的診斷是什么？

3.如何選擇該疾病的抗菌藥物治療？有耐藥性的問題嗎？

4.該菌是怎樣傳播的？

5.怎樣在實驗室培養(yǎng)該菌？目前常用的該菌快速診斷法是什么？

6.對于他的家庭成員應做哪些預防？

病例討論第十五章結核分枝桿菌

肺結核是一種慢性消耗性傳染病。

結核桿菌不斷侵蝕肺組織，引起肺部各種炎性細胞的浸潤，使肺組織發(fā)生炎癥，造成滲出、增生、壞死及纖維鈣化等病變。肺結核

第十五章結核分枝桿菌

結核病危害人類健康已經(jīng)有幾千年的歷史了。結核病第十五章結核分枝桿菌

20世紀80年代以來，由于HIV與結核桿菌混合感染、移民以及耐藥結核桿菌的出現(xiàn)，結核病又在全球全面復活。

目前，結核病已成為傳染病中的第一殺手和最大死因。結核病第十五章結核分枝桿菌

我國有活動性肺結核病人500多萬，占全球的四分之一，每年約有25萬死于結核病。

結核病

全球現(xiàn)有結核病人2000多萬。每年新增1000萬病人，死亡人數(shù)高達300－400萬人。第十五章結核分枝桿菌全球已處于結核病緊急狀態(tài)！

結核病第十五章結核分枝桿菌一、結核桿菌的生物學特性

很早以前，法國杜鮑阿通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，結核病人肺部有白色的、較硬的，象粟粒大小的一顆顆小結節(jié)，類似堅果的核，稱之為“結核”。

1700年，日內瓦孟格脫醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了“結核”和“干酪樣物質”。第十五章結核分枝桿菌

1815年，法國賴萘克醫(yī)生提出結核病不是一個局部疾病，可以侵犯全身，可在身體任何部位發(fā)生結核病灶。

1856年，魏立明證明結核結節(jié)具有傳染性。一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

1881年，Koch致力于結核病病因的研究。

Koch認為，“結節(jié)、結核”里肯定存在具有傳染性的病原菌。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

●

營養(yǎng)要求高，結核桿菌生長十分緩慢，12－18h才分裂一次，在固體培養(yǎng)基上15－30d才出現(xiàn)肉眼可見的象“菜花”一樣的菌落。

●

結核桿菌具有臘質包膜，不易被一般染料著色。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

1882年，Koch首先在結核病灶中發(fā)現(xiàn)了一種細長略帶彎曲的桿菌━結核桿菌，開創(chuàng)了

結核病研究的新記元，

獲得諾貝爾醫(yī)學與生理

學獎。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌抗酸染色法

用5%石炭酸復紅初染時，結核桿菌的分枝菌酸易與酸性復紅牢固結合，加上臘質包膜的完整性，可抵抗鹽酸酒精脫色，用美藍復染時，被染成紅色，即結核桿菌為抗酸性細菌。非分枝結核桿菌則被染成藍色。

一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌抗酸染色陽性，分枝狀排列的細長桿菌一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌對紫外線敏感，怕熱，不怕冷，在濕潤或干燥痰中可存活數(shù)周或數(shù)月，在塵埃中10d仍保持傳染性。一、結核桿菌的生物學特性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

可能致病機制：

①細菌在組織細胞內大量繁殖引起的炎癥；

②菌體成分和代謝產物的毒性作用；

③機體對菌體成分產生的免疫損傷。第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌細胞壁含有脂質、蛋白質和多糖復合物。

脂質主要為磷脂、脂肪酸和臘質等。脂質含量與細菌的毒力呈平行關系。1.致病物質二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

磷脂：可引起機體的單核細胞增生，形成結核結節(jié)和干酪樣壞死。

脂肪酸（如結核菌酸）：能促進結核結節(jié)的形成。

蠟質（如硫酸腦苷脂）：抗吞噬作用，使病菌在吞噬細胞中長期存在；使壞死組織不能完全溶解，而呈結核病灶中特有的干酪樣壞死狀態(tài)。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

蛋白質（如結核菌素）：能與蠟質結合注入體內可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應。

多糖（如索狀因子）：與結核桿菌的毒力有關，能抑制白細胞游走和引起慢性肉芽腫。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

傳播途徑：結核桿菌主要通過飛沫或塵埃經(jīng)呼吸道傳播。

2.傳染源與傳播途徑傳染源：患者和帶菌者二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌3.所致主要疾病肺部感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

原發(fā)病灶：結核桿菌侵入肺泡后，首先被吞噬細胞吞噬，并在其中生存和繁殖，引起肺內炎性病變。１）原發(fā)感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

淋巴節(jié)病變：吞噬細胞將結核桿菌沿淋巴管帶至肺門淋巴結，引起肺門淋巴結腫大，出現(xiàn)滲出性炎癥，含有豐富的漿液狀的滲出物，使肺組織呈膨脹現(xiàn)象。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

當機體抗感染能力強時，可產生有效的細胞免疫，將結核桿菌就地圍殲，阻止它們由淋巴管或血流擴散。

死亡的結核桿菌、吞噬細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞、局部壞死肺組織和網(wǎng)狀纖維組成“結核結節(jié)”。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌的磷脂刺激巨噬細胞轉化為上皮樣細胞，后者相互融合或經(jīng)核分裂形成多核巨細胞，同時抑制蛋白酶對組織的溶解，使病灶組織溶解不完全，產生干酪樣壞死，周圍包著上皮樣細胞，外有淋巴細胞、巨噬細胞和成纖維細胞，形成結核結節(jié)（即結核肉芽腫）。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌結核結節(jié)二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

如果宿主（如嬰幼兒）抗感染能力較弱，在尚未形成細胞免疫以控制結核桿菌繁殖之前，原發(fā)感染灶惡化，或結核破裂，釋放出有毒力的結核桿菌，結核桿菌經(jīng)氣管淋巴道或血液播散，形成全身性粟粒性結核（如粟粒性肺結核、結核性腦膜炎、腹膜炎、胸膜炎，腎結核、骨關節(jié)結核等）。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

原發(fā)感染的主要病變是結核結節(jié)。

機體對大多數(shù)原發(fā)感染能逐步形成細胞免疫，控制結核桿菌的感染，發(fā)展結局大多為良性。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核壞死，轉變?yōu)橐环N顆粒性的“干酪狀團塊”，并逐漸①纖維化；②鈣化；③液化，產生空洞；④吸收消散，不治而愈。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

一小部分未被殺死的結核桿菌長期潛伏。當機體抵抗力減弱時，潛伏的結核桿菌可能復活，引起繼發(fā)性結核?。▋仍葱愿腥荆换驈耐饨缥虢Y核桿菌（外源性感染），多發(fā)生于成年人。2）原發(fā)后感染二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

由于機體已形成了對結核桿菌的特異性細胞免疫，因此，對再次入侵的結核桿菌產生強烈的遲發(fā)性超敏反應，將侵犯的結核桿菌控制在局部，而不會讓結核桿菌長直驅入引起淋巴－血行播散。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

如果治療及時合理，肺內的炎癥可吸收消散，干酪樣壞死部分也可鈣化，成為殘留的纖維硬結核灶。

繼發(fā)感染主要破壞肺組織，使之潰瘍、干酪樣壞死。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

肺內空洞形成后，如果治療恰當，可使空洞逐漸縮小或閉合；即使肺空洞存在，但肺內結核桿菌可被全部消滅，不再傳染他人。

如果不加以治療，由于組織破壞與修復交替進行，可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結核，結核桿菌經(jīng)氣管播散，成為重要傳染源。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

由于結核桿菌是一個頑強的敵人，吞噬細胞并不能一下子將所有結核桿菌消滅掉，而是通過輪翻的戰(zhàn)斗，最終控制結核桿菌的繁殖。這就決定了戰(zhàn)斗的相對持久性，即結核病是慢性病，療程必須相對長。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

結核桿菌引起的結核病是一種慢性傳染病，全身各臟器均可發(fā)生。但以肺結核最為多見。肺結核的臨床表現(xiàn)有：

……黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢。喉間猶是哽咽，心頭還是亂跳，枕頭上已經(jīng)濕透，肩背身心，但覺冰冷。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌……一回兒咳嗽起來。……紫鵑開了屋門去倒那痰盒時，只見滿盒子痰，痰中好些血星……

……紫鵑一手摟著黛玉坐起，一手端著湯送到唇邊。黛玉微微睜眼喝了兩三口，便搖搖頭兒不喝了。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌……“林姑娘臉上一點血色也沒有，摸了摸身上，只剩得一把骨頭”。

黛玉掙扎著伸出那只手來狠命的撕那絹子，卻是只有打顫的分兒，那里撕得動。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

只見黛玉肝火上炎，兩顴紅赤。

……喘成一處，只是出氣大入氣小，已經(jīng)促疾的很了。

“寶玉，寶玉，你好……”，說到“好”字，便渾身冷汗，不作聲了。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜時如姣花照水，行動時如弱柳扶風。

二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌

病史：病人是新近來自東南亞的移民，1個月前開始疲乏，食欲不振。過1周左右，他感覺發(fā)熱并開始咳嗽，起初為干咳，但過去的1周，他每天咳幾勺綠色帶血絲的痰。近1個月內，體重減輕10磅。胸部X光：右上肺葉后段浸潤提示空洞。

。二、結核桿菌的致病性

第十五章結核分枝桿菌三、結核桿菌的免疫性

1.免疫機制

結核桿菌是胞內感染菌，其免疫主要是以T細胞為主的細胞免疫。第十五章結核分枝桿菌

結核免疫為“有菌免疫”或“傳染性免疫”，系指結核桿菌（或結核菌素）進入機體，使機體對結核桿菌再次入侵有較強的免疫力；而當結核桿菌或其菌體成分從體內消失后，則抗感染免疫也隨之消失。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌2.免疫與超敏反應

Koch現(xiàn)象：將微量結核桿菌注入易感豚鼠皮下，無即時性反應，10－14天后，注射部位潰瘍、壞死，同時附近淋巴結腫大，干酪樣病變，形成慢性潰瘍，很難愈合。病變組織含有大量的結核桿菌，經(jīng)血行播散。數(shù)月后，大部分豚鼠因全身結核播散而死亡。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

若將同樣劑量的結核桿菌皮下注射于曾經(jīng)感染過結核桿菌而生存的豚鼠，經(jīng)24小時后，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，在接種的局部迅速發(fā)生淺潰瘍，但能迅速愈合。病變局限化，不擴散到附近淋巴結和全身。病變組織中的結核桿菌逐漸消失。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌Koch現(xiàn)象可解釋如下：

原發(fā)感染因無免疫和超敏反應，故結核桿菌迅速擴散全身，同時產生特異性免疫力。

再感染者因有超敏反應產生，局部反應迅速而強烈，壞死部分很快脫落。同時，病變很快愈合不擴散，這又是免疫的表現(xiàn)。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

原發(fā)感染所獲得的特異性細胞免疫力，不僅能消滅入侵的結核桿菌，而且能使機體對結核桿菌的再次入侵具有相當?shù)牡挚沽Γ蛊湮：π詼p弱或發(fā)病減少。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

結核的超敏反應和免疫是相伴而生的、但又是可以區(qū)別的，細胞免疫與超敏反應是由不同抗原和不同Ｔ細胞亞群介導所引起的。

機體對結核桿菌產生免疫的同時，也產生遲發(fā)型超敏反應。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

超敏反應對免疫的發(fā)生、發(fā)展是有利的、必要的?！斑^敏性”越強，免疫力越大？三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌

對一般性肺結核病就不能長期應用皮質激素。

臨床治療急性或嚴重結核病時，加用具有消炎、抗過敏作用的腎上腺皮質激素，使過分劇烈的超敏反應得以減低，從而減輕癥狀，緩解病情的發(fā)展。三、結核桿菌的免疫性

第十五章結核分枝桿菌四、微生物學檢查法

1）痰液標本的抗酸染色法鏡檢2）分離培養(yǎng)（應考慮作細菌L型培養(yǎng)）3）PCR第十五章結核分枝桿菌五、防治原則

1.預防原則1）給新生兒接種卡介苗是預防結核病的最有效的措施。第十五章結核分枝桿菌五、防治原則

結核菌素試驗屬于第IV型超敏反應皮膚試驗，用來測定受試者對結核桿菌是否有遲發(fā)型超敏反應，可判定受試者是否受過結核桿菌的感染或接種過卡介苗。

第十五章結核分枝桿菌

結核菌素試驗陰性，一般表示無結核桿菌感染，機體無免疫力，應接種卡介苗。

五、防治原則

純蛋白衍生物第十五章結核分枝桿菌2）發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者五、防治原則

第十五章結核分枝桿菌

國際放癆和肺病聯(lián)合會推薦“直接督導下的短程化療”，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺強化2個月，維持4－6個月，共6－8個月。五、防治原則

2.治療原則第十五章結核分枝桿菌①早發(fā)現(xiàn)；

②聯(lián)合用藥，藥物要適量，有規(guī)律地全程用藥，切勿停藥；

③認真注意休息，增加營養(yǎng)；

④定期復查。五、防治原則

第十五章結核分枝桿菌

耐藥性變異：結核桿菌耐藥檢出率為20～50%,