臨床頸椎間盤突出患者護(hù)理查房

頸椎間盤突出癥護(hù)理查房目

錄

CONTENTS01

疾病相關(guān)知識03

護(hù)理診斷05

護(hù)理難點(diǎn)02

病例介紹04

護(hù)理重點(diǎn)06

小

結(jié)01

疾病相關(guān)知識一

PART

一頸椎間盤突出

(cervical

discherniation,CDH)

是由于急性損傷或慢性勞損導(dǎo)致頸椎間盤突出，壓迫后

方脊髓和(或)神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的

運(yùn)動、感覺異常等癥狀，是脊柱外科

常見的疾病之一。?

什么是頸椎間盤突出癥疾病相關(guān)知識枕骨前縱韌帶后縱韌帶覆膜寰枕后膜后弓(寰椎黃韌帶Spinal

cordVertebral

bodyIntervertebral

disc頸間盤解剖示意圖鉤

突一牌的度然板疾病相關(guān)知識猴世一

橫

、二2滿5李美節(jié)一照一3rd,4th

and

5thcervical

vertebraeanteriotview)覆膜和后縱韌帶第42推上面暖)

第7頸核(上面觀)2A磁屬

世

7又名寰椎，呈環(huán)狀無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突。又名樞椎，特點(diǎn)是椎體向上伸出齒突，與

寰椎齒突凹向關(guān)節(jié)。橫突末端前方的結(jié)節(jié)特別隆起成頸動脈結(jié)

節(jié)，頸動脈經(jīng)起前方。又名隆椎，棘突特長，末端無分叉，活體

易于觸及，常作為記數(shù)椎體序數(shù)的標(biāo)志。批

外一寐哪一

前妖的維動林兩節(jié)購共望

-疾病相關(guān)知識第三頸椎第六頸椎第七頸椎第一頸椎項解悟《外供面觀)正常椎間盤椎間盤突出三云纖維環(huán)破裂椎間盤脫出纖維環(huán)斷裂疾病相關(guān)知識頸部長期負(fù)重勞累、髓核脫水---椎間盤變性---纖維環(huán)變性斷裂---加之外傷---椎間盤髓核及纖維環(huán)向外突出。由于頸部下段活動較多故頸椎6-7和頸椎5-6易發(fā)病；外

傷主要引起受力

段椎間盤突出。C1-C7D1-D12L1-L5——sacrumcoccyx頸椎間盤退變---是頸椎間盤突出的基礎(chǔ)；急性或反復(fù)輕微外傷---直接原因。疾病相關(guān)知識-發(fā)病機(jī)制pelvic

tumbar

spine

thoracicspinecervical

spine·

頸型(落枕型)-頸部僵硬不適、疼痛·

神經(jīng)根型-上肢疼痛麻木·

椎動脈型-頭昏、眩暈、惡心、嘔吐·

交感神經(jīng)型-表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣·

脊髓型混合型-下肢無力，步態(tài)笨拙(踩棉花感)-同時有以上兩種以上表現(xiàn)者臨床分型臨床分型

疾病相關(guān)知識椎間盤側(cè)方突出頸項部及受累神經(jīng)根的上肢支配區(qū)疼痛與麻木。

咳嗽、打噴嚏均可加重

疼痛，放射到一側(cè)肩部

和上肢。頸僵硬，頸后

肌痙攣，活動受限。椎間盤旁中央突出同側(cè)下肢軟弱無力、肌肉張力增加、腱反射亢

進(jìn)，還可出現(xiàn)巴彬斯基

征(Babiknski

征

)

等

陽

性。椎間盤中央突出癥狀為皮質(zhì)脊髓束受累，出現(xiàn)下肢無力，平衡明

顯障礙，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)。兩下肢不

完全性或完全性癱瘓，

大小便功能障礙，胸乳頭以下的感覺障礙。椎間盤突出發(fā)生因素◆年齡因素◆慢性勞損

◆

外

傷◆咽喉部炎癥◆發(fā)育性椎管狹窄◆頸椎的先天性畸形◆代謝因素◆

精神因素不正當(dāng)姿勢腰椎外傷長期震動遺傳因素過度負(fù)重環(huán)境因素身體因素

疾病相關(guān)知識

疾病相關(guān)知識一人口學(xué)特征◆

年輕人--曲度變直、頸椎失穩(wěn)--多表現(xiàn)為頸型頸椎病◆

中年人--突出的椎間盤或骨刺易刺激或壓迫頸椎周圍相關(guān)神經(jīng)、血管--多以神經(jīng)

根型、椎動脈型、交感型頸椎病為主◆

老年人--頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚--以神經(jīng)根型、椎動脈型、交感

型頸椎病為常見表現(xiàn)且嚴(yán)重，容易復(fù)發(fā)；病

史

：兩者一般都有頸部勞損史，但頸椎間盤突出癥一般有外傷史。臨

床

表

現(xiàn)

：前者發(fā)病一般比較急；后者發(fā)病緩慢。發(fā)病年齡：頸椎間盤突出癥一般發(fā)生于30歲左右青壯年；頸椎

病多發(fā)生于40歲以后中老

年。愈

后

不良

：前者愈后好；后者常易復(fù)發(fā)。

頸椎間盤突出癥與頸椎病的鑒別診斷肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射、上肢肌力A

B

DE-椎間孔擠壓試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗、頸部縱壓、咳嗽巴彬斯基征、髕陣攣、踝陣攣頸椎生理彎曲變直或反弓，活動度降低。頸部壓痛、放射痛、叩擊痛

體格檢查X線檢查：正側(cè)位、雙斜位、張口位片頸椎CT

及MRI

檢查：CT

檢查可顯示頸椎椎管大小及突出位置

與神經(jīng)根的關(guān)系；MRI檢查可顯示間盤

突出對脊髓壓迫的程度，了解脊髓是否

變性或萎縮。脊髓造影與腦脊髓液檢查：脊髓部分受壓或完全受壓的病例能顯示硬脊膜管的外形、椎間盤和骨刺向

后突入椎管，腦脊髓液可出現(xiàn)部分梗

阻或完全梗阻，蛋白增高。肌

電

圖

檢

查

：確定對神經(jīng)根的損害，并對神經(jīng)根的

定位有所幫助。

輔助檢查旁中央型突出正常頸椎MRI軸位側(cè)方突出輔助檢查中央型突出頸椎間隙頸4-5頸5-6頸6-7頸7~胸1受壓神經(jīng)頸5神經(jīng)頸6神經(jīng)頸7神經(jīng)頸8神經(jīng)疼痛區(qū)域頸根、肩部和上臂肩、肩胛內(nèi)緣肩胛內(nèi)側(cè)中部和胸

大肌區(qū)肩胛內(nèi)緣下部、上臂和前臂內(nèi)側(cè)至手內(nèi)側(cè)感覺異常肩外側(cè)手橈側(cè)，拇指手背、食指和中指前臂內(nèi)側(cè)至環(huán)指、

小指肌肉萎縮和肌力減退三角肌，或有肱二

頭肌肱二頭肌肱三頭肌大、小魚際肌，手

握力減退頸椎間盤突出癥神經(jīng)根受壓的臨床定位頸椎間盤突出癥治療頸椎間盤突出癥在臨床上一般以非手術(shù)綜合治療為主。通過手法、牽引、練功和藥物等治療。手法治療：臨床上包括松解手法、復(fù)位手法、宣通經(jīng)絡(luò)氣血三方面。目的是加寬狹窄的椎間隙，擴(kuò)大狹窄的椎間孔，使突出的椎

間盤得以還納，以解除對神經(jīng)

根或脊髓的壓迫和刺激。包括揉捏法和滾法等。目的在

松解僵硬的頸肩背肌群，使之

收到舒筋通絡(luò)解痙止痛的效果。目的是為了進(jìn)一步放松頸肩部

肌群，理順筋絡(luò)，調(diào)和氣血。牽引：

可以解除頸項部肌肉痙攣，增大椎間隙及椎間孔，是神經(jīng)根受壓得以緩解。牽引時頸椎成微屈曲位，因為這種體位能使后部關(guān)

節(jié)微分離，使椎間孔開大。不宜采用頸椎極度屈曲位，亦切忌頸椎

過伸位。牽引重量一般為2~3

kg,

逐步增至4~5kg,應(yīng)根據(jù)病情、體質(zhì)和耐受力酌情調(diào)整?？刹捎米交蚺P式牽引，癥狀重者，應(yīng)臥

式持續(xù)牽引，可白天每牽引兩小時后，休息1小時，間歇進(jìn)行，夜

晚則以休息為主。頸椎間盤突出癥治療藥物治療：·

血瘀證：選用和營止痛湯加減?！?/p>

風(fēng)寒證：選用麻桂溫經(jīng)湯加減。·

肝腎虛證：宜用六味地黃湯加味。其他治療：·

針灸治療

·

理

療·

手

術(shù)

治

療60°~80°

60°

~80°

45°6(1)

(2)

頸椎間盤突出癥治療35°45°45°

45°35°02

病例介紹一

PART

一姓名：XXXX性別：女年齡：80歲住院號：XXXXXX婚

姻

：已婚身高：152cm體

重

：72kg籍

貫

：XXX省、XXX市、XXX縣民

族

：漢族職

業(yè)

：其他日常生活：飲食、睡眠正常，無特殊嗜好入院日期：2022年5月3日9時病情陳述者：本人主

訴

：頸部疼痛疼痛伴左側(cè)肢體麻木乏力兩月余診

斷

：頸椎病、頸椎間盤突出、高血壓病3級(高危)病例介紹一般資料病例介紹患者2月余前無明顯誘因下出現(xiàn)頸部及左肩部疼痛，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，伴雙臂及雙手麻木，左側(cè)較重，雙下肢交力，行走有踩棉花感。遂至建

湖縣人民醫(yī)院就診，查CT

提示：C2-7

椎間盤突出：頸椎退行性改變。建議

至上級醫(yī)院就診。2月來患者頸部及腰部疼痛反復(fù)，雙下肢癥狀逐漸加重，行走不穩(wěn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，至我院就診，門診擬“頸椎病”收住入院。病

程中，惠者伴頭學(xué)、心慌，有胸腹部束帶感，無畏寒、發(fā)熱，無消瘦、盜汗，

無胸痛腹痛，無氣喘及呼吸困難，睡眠較差，食欲、精神尚可，大、小便如

?！，F(xiàn)病史既往史：患者平素身體一般，患者高血壓20余年。手術(shù)史：有腰椎間盤突出手術(shù)史十年。輸血史：無過敏史：青霉素(+)頭孢(+)預(yù)防接種史：隨社會進(jìn)行傳染病史：無個人史：出生江蘇省，久居企業(yè)退休人員，否認(rèn)家族史。否認(rèn)吸煙史、飲酒史；粉塵接觸史：無，毒物或放射線接觸史：無，特殊嗜好：無，其它：否認(rèn)新冠肺炎確診及疑似患者接觸史。

月經(jīng)婚育史：初潮15歲，絕經(jīng)50歲。適齡婚育，配偶體健，3-0-0-3。

病例介紹頭部及器官頭顏發(fā)育正常，五官端正，顏面無浮腫，眼瞼無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反應(yīng)靈敏。耳康對稱無畸形，外耳道無分泌物。鼻通氣暢，各身實區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體不大。皮膚、黏膜色澤正常，無皮疼，無皮下出血，毛發(fā)分布正常：濕度與溫度正常；彈性好，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣。生命體征T:36.5℃P:66次/分BP:142/75mmHgR:18次

/

分淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹頸部頸對稱，未見頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸部胸部對稱無畸形，兩側(cè)胸廓呼吸動度一致，語顫一致。兩肺叩呈清音，雙肺呼吸音清,未問及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心犬搏動無彌散，心界不大，心率66次/分，律

齊，心音有力，各辦膜聽診區(qū)未閘及病理性雜音。腹部腹平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛，肝脾肋下木觸及,未扣及包塊，移動性濁音木印出，雙腎區(qū)無隆起，雙側(cè)腎臟未觸及，雙腎區(qū)無叩擊

病，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。肛門、直腸及外生殖器：未檢。病例介紹脊柱、四肢脊柱正常生理彎曲，無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度正常，四肢無畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)活動度正常，下肢無水腫，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射：正常；病理反射：未引出。?？茩z查脊柱生理彎曲存在，腰背部后正中可見陳舊性手術(shù)疲痕長約15cm,頸后稍有壓痛、叩擊痛，無明顯放射痛，頸椎活動度尚可，雙上肢肌力可，左側(cè)稍弱，雙上肢感

覺減弱，未梢血供正常。左下肢肌力減退，活動可，末柏血供正常。生理反射存在雙

側(cè)Hoffman征

(

-

)

,Babinski征

(

一

)

。

病例介紹影像學(xué)檢查CT提示：C4-6椎間盤突出，頸椎退行性改變。

病例介紹診療過程2022-5-3收住入院治療。患者于2022-5-5日18:20在全麻下行“頸椎前路減壓椎間融合術(shù)”,術(shù)后返回病房，神志清，生命體征：T:36.6℃;P:64

次/分；

BP:147177mmHg;R:16次/分；SPO?:95%;鼻導(dǎo)管3L/分，手術(shù)處切口敷料干潔在位，留置頸部引流管一根，外露43cm,

引流出暗紅色血液，四

肢起動感覺存在，能自主潔動，予去枕半臥位，并指導(dǎo)其禁食禁飲6h,

予以家屬及患者

術(shù)后宣教。布地奈德、愛全樂-舒張平滑肌單硝酸異山梨酯緩釋片-擴(kuò)冠止痛降壓氨溴素-化痰常規(guī)術(shù)后補(bǔ)液

病例介紹克林霉素-預(yù)防感染評估項目5-3(入院時)5-5(術(shù)后當(dāng)天)5-6(術(shù)后第1天)5-12(出院)BarthelBraden跌倒/墜床風(fēng)險評分營養(yǎng)篩查評分非計劃性拔管風(fēng)險評分Caprini評分?jǐn)?shù)字疼痛強(qiáng)度評估量表病例介紹檢查項目5-3(入院時)5-5(術(shù)后當(dāng)天)5.7白細(xì)胞(4-10*10?/L)3.583.091血紅蛋白(115-150g/L)1079284D-二聚體(0-0.55m

g/L)0.882.261超敏C反應(yīng)蛋白(0-10m

g/L)120.231肌紅蛋白(0-61.6)1175

病例介紹03

護(hù)理診斷一

PART

一①疼痛：與疾病本身有關(guān)②焦慮：與陌生的環(huán)境、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)③知識缺乏

術(shù)前護(hù)理診斷·

低效性呼吸形態(tài)·

疼痛：與疾病本身及手術(shù)有關(guān)·

潛在并發(fā)癥：脫管、窒息、下肢深靜脈血栓·

舒適度改變/睡眠形態(tài)紊亂·自理能力缺陷/軀體移動障礙·

排尿方式的改變

·

焦慮·

知識缺乏·

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理重點(diǎn)呼吸道管理營養(yǎng)護(hù)理04

PART一-能自己用力將分泌物咳出需經(jīng)他人輔助將分泌物咳出需醫(yī)務(wù)人員用吸痰管等將

氣道中的分泌物吸引出來一般指導(dǎo)患者主動咳嗽，觀察咳嗽運(yùn)動。進(jìn)行定量測試時可使用峰流

速

儀

，咳嗽峰流速<270L/min提示

咳嗽無力，需要輔助分泌物清除。有效咳嗽作用減弱無作用咳嗽能力是評價呼氣肌力量和能否有效清除氣道分泌物的主要方式。

呼吸道管理咳嗽力量保持脊柱穩(wěn)定，伴有頭部抬高或降低選

用仰臥位、側(cè)臥和俯臥位，通過重力作

用將特殊肺段中的分泌物引流出來功率：15～30Hz時間：10～15min.觀察病人的面色、意識、心電監(jiān)護(hù)異常停止操作，及時處理排痰結(jié)束聽診肺部濕啰音及呼吸音情況溫潤的氧氣能通過保持呼吸道濕潤、

提高氧分子彌散能力達(dá)到稀釋痰液、

促進(jìn)排痰進(jìn)而提高氧療效果體位引流機(jī)械排痰

呼吸道管理物理

治療氣道溫濕化

呼吸道管理該患者為82歲老年女性，在全麻下行“頸椎前路減壓椎間融合術(shù)”,頸部血腫是頸椎前路手術(shù)最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后6h、12h、24h、48h內(nèi)，遲發(fā)性血腫發(fā)生在

術(shù)后3d,常表現(xiàn)為頸部腫脹，呼吸困難。文獻(xiàn)回顧[1],術(shù)后預(yù)防頸部血腫合并呼吸道梗

阻可分為以下6個方面進(jìn)行護(hù)理。05觀察

監(jiān)測03引流管護(hù)

理4頸圍測量0

1重主訴2氣道

管理肌力感覺經(jīng)頸前入路頸椎外科手術(shù)后常對頸部組織及器官具有一定的損傷，同時，由于患者術(shù)后頸椎神經(jīng)水腫導(dǎo)致術(shù)后需臥床，使

肺部感染發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)區(qū)域。

研究顯示，經(jīng)頸前入路頸椎手術(shù)后肺部感

染的病原菌以革蘭陽性菌為主，同時，革蘭陰性菌比例也較高，但真菌感染比例較小。革蘭陽性菌肺炎鏈球菌D型溶血性鏈球菌

表皮葡萄球菌F型溶血性鏈球菌

金黃色葡萄球菌

化膿性鏈球菌其他革蘭陰性菌鮑曼不動桿菌

肺炎克雷伯菌

大腸埃希菌腦膜炎奈瑟菌

其他真菌白色念珠菌53,85

25.64

7.69

7.69

5.13

2.56

2,56

2.5643.59

15.3812.827,69

5.13

2.56

2.562.56病原菌名稱

n

構(gòu)成比(%)211033211117653211表1觀察組病原菌分布

(n=39)呼吸道護(hù)理1人口統(tǒng)計學(xué)因素年齡性別吸煙史體質(zhì)指數(shù)其他因素手術(shù)因素術(shù)后節(jié)段位置節(jié)段數(shù)量手術(shù)方式及入路手術(shù)時長與失血量其他因素麻醉風(fēng)險因素美國麻醉師協(xié)會(ASA)

評分困難氣道疾病因素高血壓呼吸系統(tǒng)疾病其他疾病

呼吸道管理頸椎術(shù)后氣道梗阻危險因素項目類別主要因素手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)節(jié)段超過3個椎體次要因素病人相關(guān)因素麻醉相關(guān)因素機(jī)構(gòu)相關(guān)因素手術(shù)部位涉及C?

~C手術(shù)時間超過5h術(shù)中失血量超過300mL同時涉及前路和后路病態(tài)肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停肺部疾病頸髓病以往做過頸椎前路手術(shù)使用骨形成蛋白導(dǎo)致水腫喉鏡顯露分級為Ⅲ級或IV級

多次嘗試插管無24h待命麻醉團(tuán)隊無24h待命外科團(tuán)隊糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用有助于減輕頸椎術(shù)后病人椎前軟組織水腫。Nam

等的

一項單中心隨機(jī)對照試驗表明，術(shù)后立即使用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)可以降低頸椎前路減壓植骨融合術(shù)病人

術(shù)后第1天及術(shù)后第2天呼吸困難程

度(但與激素劑量無關(guān)),提示術(shù)后糖

皮質(zhì)激素的運(yùn)用可能減輕術(shù)后早期氣

道梗阻程度。呼吸道管理表2頸椎術(shù)后氣道梗阻危險因素枕頸融合術(shù)

(occipitocervical

fusion,OCF)

常用于顱頸交界區(qū)疾病的治療，除了咽喉部水腫，術(shù)后頸部固定過屈位可能是OCF

后氣道梗

阻的主要原因，當(dāng)上頸椎固定于過屈位時，下頜骨及舌根后移，從而使

口咽通氣道變小，加上咽喉部水腫，病人拔管后出現(xiàn)呼吸困難的可能性

會大大增加。因此，在OCF

中建議將枕頸部固定于中立位或輕度過伸

位，作為避免術(shù)后呼吸困難/氣道梗阻的實用策略之一。枕頸部固定于中立位或輕度過伸位」呼吸道管理營養(yǎng)護(hù)理吞咽困難是頸椎前路術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1

.7%-50.3%。文獻(xiàn)報道患者一旦發(fā)生吞咽困難，進(jìn)食流質(zhì)誤吸發(fā)生率高達(dá)95%。避免嗆咳誤吸引起吸入性肺炎是臨床護(hù)理的主要目標(biāo)。目前食物類型對于改善術(shù)后嗆咳誤吸并沒有相關(guān)報道。根據(jù)患者洼田飲水試驗

結(jié)果選用不同類型的食物或采用傳統(tǒng)方法給予患者相應(yīng)的食物，對比患者嗆咳誤吸的發(fā)生率。吞

咽

困

難

評

估

量

表

-

洼

田

飲

水

試

驗2級

3級

4級注

意

事

項：檢查應(yīng)根據(jù)患者主觀感覺，

要求

患者意識清

楚下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。正

常：1級，5

s

之內(nèi)；

可

疑

：

1

級

，并能夠按照指令完成試驗

，

患

者

端

坐，

喝5s

以

上

或

2

級

；

異常：3~5級圖1

吞咽困難評估量表-洼田飲水試驗可分2次以上嗯

下，但有嗆咳良分2次以上，能

不

孩

地

咽

下中能1次咽下但有嗆咳能順地1次

將水咽下頻繁嗆咳，不能全部咽下①營養(yǎng)護(hù)理評估及食物選擇方法：■能順利將30ml水1次咽下，評為1級(優(yōu)),選擇溫涼的流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食?！龇?次將30ml水咽下，無嗆咳，評為2級(良)

,

選擇溫涼的半流質(zhì)、軟食。■能1次咽下30ml水，但是有嗆咳。評為3級(中),給予溫涼泥狀食物?！瞿芊?次以上咽下30ml水，但是有嗆咳，評為4級(可),給予溫涼泥狀食物?！鲱l繁咳嗽，不能全部咽下，評為5級(差),給予溫涼泥狀食物。

評估頻率：■患者入院時，術(shù)后2、4h、以后每周評估2次。病情發(fā)生變化時動態(tài)評估。篩查評估1.Gugging吞咽篩查(Guging

Swallowing

Scren,GUSS和標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評估(Standardized

Swallowing

Asesment,SSA)A級推薦

被推薦為敏感的評估工具(Level

la)2.頸部聽診不應(yīng)作為診斷吞咽困難的獨(dú)立工具([Level

le)B級推薦3.對虛弱的老年人進(jìn)行臨床評估時觀察頭部抬強(qiáng)度幫助指示吞咽困難的嚴(yán)重程度9(Le

l推4

)4.當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難時進(jìn)行全面病史了解和體格檢查，包括評估其他需緊急檢查的警報特征，以確保能及時轉(zhuǎn)B級推薦診行適當(dāng)治療P(Level5b)5.強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊合作模式進(jìn)行吞咽困難的篩查與評估，當(dāng)患者出現(xiàn)任何明顯或不明顯吞咽困難跡象時應(yīng)立即轉(zhuǎn)介B級推薦給接受過專業(yè)培訓(xùn)的人員或有組織的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行管理29(Level5b)6.應(yīng)定期監(jiān)測和重新評估正在食用改良食物和液體的吞咽困難患者，直至患者病情穩(wěn)定嗎(LBe

e推l5

)類別證據(jù)內(nèi)容

推薦級別表3頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難管理的證據(jù)總結(jié)營養(yǎng)護(hù)理營養(yǎng)支持

7.推薦成立有專業(yè)營養(yǎng)師參與的營養(yǎng)管理小組，根據(jù)患者不同疾病制定個體化營養(yǎng)方案以加強(qiáng)對吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理1223(Level5b)8.吞咽障礙患者在進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估四(Level5b)9.患者應(yīng)盡量保留或盡早經(jīng)口飲食，不能達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)且無禁忌證時推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)或特醫(yī)食品，若腸內(nèi)營養(yǎng)

不能滿足60%的營養(yǎng)需求或有禁忌證時，可選擇部分或全腸外營養(yǎng)(Level5b)10.意識水平低的患者在意識水平改善前不建議口服喂養(yǎng)以降低誤吸風(fēng)險129(Level5a)11.調(diào)整飲食如使用特定器具(杯子、吸管或茶匙)喂食以減少一口食物的量或交替攝入固體和液體食物，幫助改

善患者吞咽功能且有助于避免誤吸17(Level

la)12.增加液體黏度可降低不同病因口咽吞咽困難患者誤吸風(fēng)險，但可能會增加吞咽后口腔和咽部殘留及攝入不足

風(fēng)險，因此需密切監(jiān)測液體攝入量2(Level5b)13.建議使用10mL注射器流動測試評估液體黏度，通過餐叉滴落、壓力及傾斜測試評估固體質(zhì)地、大小及較稠液

體的稠度9(Level

5b)14.不推薦在匆忙或疲倦時用餐，應(yīng)給予患者充足的用餐時間，并確保用餐時安靜專注，減少干擾(Level5b)B級推薦B級推薦

B級推薦B級推薦

B級推薦A級推薦B級推薦B級推薦類別

證據(jù)內(nèi)容推薦級別表

3

頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難管理的證據(jù)總結(jié)營養(yǎng)護(hù)理05

護(hù)理難點(diǎn)

PART

一-心

肌

(原發(fā)或繼發(fā)性)(結(jié)構(gòu)、功能)功能障礙(收縮或舒張)↓心輸出量↓同時肺/體循環(huán)淤血(舒張期CHF)心力衰竭(各種心臟病所致綜合征)

護(hù)理難點(diǎn)該患者術(shù)后2天心肌酶譜示：肌酸激酶138.2U/L,

肌紅蛋白75ng/ml.◆

感染：呼吸道感染◆

心律失常：房顫◆

過度勞累或情緒激動：手術(shù)應(yīng)激◆

血容量個：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快◆

原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病◆

治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃◆

負(fù)荷過重：高血壓護(hù)理難點(diǎn)心力衰竭發(fā)生原因肺循環(huán)淤血為主的癥狀：◆呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。該患者夜間不能平臥，

半臥位休息，經(jīng)常入睡后因憋氣而驚醒，被迫

做起，端坐休息后可緩解。其原因為平臥時回

心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。◆咳嗽、咯痰心排血量降低為主的癥狀：◆疲乏、無力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。體

征

：◆心臟增大◆該病人目前還沒有出現(xiàn)心臟增大體征◆奔馬律◆肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音◆桶狀胸◆原有心臟病的體征左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn)-

NYH

A

分級標(biāo)準(zhǔn)I級

：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ

級

：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲

乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀I(lǐng)V級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重體

征

：◆頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增

高。半臥位，肝頸返流征陽性。◆充血性肝腫大和壓痛

◆水腫◆胸水和腹水◆其它：心臟增大，奔馬律、三尖瓣收縮

期雜音主要癥狀：◆煩悶不適◆食欲不振

◆惡心◆嘔吐

◆腹脹◆少尿等右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征護(hù)理難點(diǎn)·

超聲心動圖：左房大，老年瓣膜退變，二尖瓣中度反流，主動脈瓣中重度返流，肺動脈

輕度高壓，左心功能減退，患者心功能差。·

化驗：血漿腦鈉肽BNP(B

型鈉尿肽),陰性診斷率90%,主要反映心力衰竭的程度及

左心衰竭與肺部疾病的鑒別。(該患者B型鈉尿肽為10682pg/ml,即可診斷心功能不全，

(正常值0～125pg/ml))·

心電圖：心電圖示房顫，頻發(fā)室性早搏。護(hù)理難點(diǎn)搶救配合與護(hù)理

端坐位，腿下垂2

乙醇濕化，高流量吸氧(6-8L/min)

強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，打嗎啡

病情監(jiān)測，備好急救物品

護(hù)理難點(diǎn)I$護(hù)理難點(diǎn)米力農(nóng)用藥適應(yīng)癥·慢性心衰并竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙，存在緩慢性心律失?！ぜ毙孕募」Ｋ啦⒈霉δ芩ソ摺ば乃r合并地高辛過量或中毒·晚期難治性心衰，心影明顯增大·老年高齡患者出現(xiàn)急性心功能障礙者·常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管效果不佳的III/IV級心衰患者·慢性充血性心衰患者合并肺動脈高壓·慢性COPD

肺心病患者心衰較重者·心源性休克和膿毒癥休克出現(xiàn)心肌抑制·此藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者需計算肌酐清除率，減量使用?！?/p>

因其擴(kuò)血管作用，易引起血壓降低，故低血壓和容量不足患者應(yīng)小心使用?！?/p>

因其有利尿作用，注意同時合并利尿劑使用時出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂?！?/p>

血液濾過及血液透析治療時注意調(diào)整劑量及給藥時間?！?/p>

可與洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶堿、去甲腎上腺素、硝酸酯類藥物合用有協(xié)同作用。亦可與受

體阻滯劑、可達(dá)龍等藥物合用。護(hù)理難點(diǎn)米力農(nóng)用藥使用方法將總劑量的米力農(nóng)加鹽水或葡萄糖中配成50ml使用微量泵泵入，若總劑量超過50ml,

可配成兩體重(kg)0.25~0.5~0.75ug/kg/min泵入24小時總劑量(支)502.13.5~7~11602.14.5~8.5~13702.15~10~15802.16~11.5~17902.16.5~13~19.5管總共100ml,使用時泵入速度乘以2即可。米力農(nóng)用藥注意事項01

氣體交換受損

與肺淤血有關(guān)活動無耐力與心排出量下降有關(guān)體液過多04

潛在并發(fā)癥

護(hù)理難點(diǎn)洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂與水鈉潴留有關(guān)護(hù)理診斷

護(hù)理難點(diǎn)注意休息：◆

輕度心衰可適當(dāng)休息，避免過度疲勞。

中度心衰應(yīng)短期臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后再下床活

動

。嚴(yán)重心衰時應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位?；颊呷朐簳r極度呼吸困難，必須予以半

坐臥位，雙足下垂，必要時四肢輪扎止血帶，每側(cè)20分鐘，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)

荷，改善肺通氣。注意飲食：◆采用低鹽、高維生素、易消化飲食，少量多餐。要適當(dāng)限制鈉鹽和水分的攝入，以免誘發(fā)與加重心衰