解除工傷責任協(xié)議書

解除工傷責任協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷責任相關事宜，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方____（工作地點）從事____（工作內容）時，因____（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方____（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往____醫(yī)院進行治療，現(xiàn)已出院（或尚在治療中）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.甲方有義務協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，并提供必要的證明材料。2.甲方應按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔乙方工傷期間的工資福利待遇，直至工傷認定及勞動能力鑒定結論作出之日。如乙方的工傷被認定為工傷，且經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定達到傷殘等級，甲方應按照相關規(guī)定支付乙方一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇。3.甲方應按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，為乙方繳納工傷保險費。如因甲方未依法繳納工傷保險費，導致乙方無法享受工傷保險待遇的，甲方應按照工傷保險待遇項目和標準支付費用。4.甲方有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、工傷認定決定書、勞動能力鑒定結論等。5.甲方有權對乙方的工傷治療情況進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方有違反醫(yī)囑、故意拖延治療等行為，甲方有權要求乙方改正，并有權暫停支付相關費用。（二）乙方權利義務1.乙方有權要求甲方按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，承擔乙方工傷期間的工資福利待遇，直至工傷認定及勞動能力鑒定結論作出之日。如乙方的工傷被認定為工傷，且經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定達到傷殘等級，乙方有權按照相關規(guī)定要求甲方支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇。2.乙方應積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，并提供真實、有效的證明材料。3.乙方應按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行治療，不得故意拖延治療或擅自轉院治療。如因乙方自身原因導致治療費用增加或病情加重的，乙方應自行承擔相應的責任。4.乙方有權要求甲方為其保密工傷事故相關信息，但乙方應遵守國家法律法規(guī)及甲方的保密規(guī)定，不得向任何第三方泄露工傷事故相關信息。5.乙方在獲得甲方支付的工傷保險待遇后，應簽署相關的收款憑證及聲明書，確認已收到相應款項，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權利。三、工傷賠償及費用支付（一）工傷保險待遇支付1.如乙方的工傷被認定為工傷，且經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定達到傷殘等級，甲方應按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，支付乙方一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇。具體支付標準及金額如下：一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照乙方本人工資的____個月支付，共計____元。傷殘津貼：從乙方評定傷殘等級的次月起，按照乙方本人工資的____%支付，直至乙方達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由甲方補足差額部分。一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____個月支付，共計____元。一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____個月支付，共計____元。2.甲方應在收到勞動能力鑒定委員會的鑒定結論之日起____日內，將一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金支付給乙方。傷殘津貼從乙方評定傷殘等級的次月起，按月支付給乙方。一次性傷殘就業(yè)補助金在乙方與甲方解除或終止勞動關系之日起____日內支付給乙方。3.乙方在領取一次性工傷醫(yī)療補助金后，應按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，自行到社會保險經(jīng)辦機構辦理工傷保險待遇申領手續(xù)，并將申領結果告知甲方。如因乙方自身原因導致未能及時領取一次性工傷醫(yī)療補助金的，甲方不承擔任何責任。（二）其他費用支付1.除上述工傷保險待遇外，甲方還應支付乙方以下費用：醫(yī)療費：乙方因工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構報銷后的剩余部分，由甲方承擔。甲方應在乙方提供醫(yī)療費發(fā)票及相關報銷憑證后____日內，將該費用支付給乙方。住院伙食補助費：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工因公出差伙食補助標準的____%支付給乙方，共計____元。甲方應在乙方出院之日起____日內，將該費用支付給乙方。交通、食宿費：乙方因工傷事故需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，甲方應按照國家法律法規(guī)及政策規(guī)定，支付乙方交通、食宿費。具體標準及金額如下：交通費：按照乙方實際發(fā)生的交通費用支付，最高不超過____元。甲方應在乙方提供交通費用發(fā)票后____日內，將該費用支付給乙方。食宿費：按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工因公出差住宿標準支付，每人每天不超過____元，共計____元。甲方應在乙方提供食宿費用發(fā)票后____日內，將該費用支付給乙方。停工留薪期工資：乙方的停工留薪期為____個月，自工傷事故發(fā)生之日起計算。甲方應按照乙方本人工資的標準，支付乙方停工留薪期工資，共計____元。甲方應在乙方停工留薪期滿之日起____日內，將該費用支付給乙方。護理費：根據(jù)乙方的護理依賴程度，按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的____%支付給乙方，共計____元。甲方應在乙方出院之日起____日內，將該費用支付給乙方。2.乙方應提供與上述費用相關的真實、有效的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費發(fā)票、交通費用發(fā)票、食宿費用發(fā)票等。甲方有權對乙方提供的證明材料進行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假證明材料的，甲方有權拒絕支付相關費用，并有權要求乙方返還已支付的費用。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付乙方工傷賠償及相關費用，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷賠償及相關費用，同時按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如故意拖延治療、擅自轉院治療、提供虛假證明材料等，導致甲方增加損失的，乙方應承擔全部賠償責任。甲方有權從應支付給乙方的工傷賠償及相關費用中扣除相應的金額，不足部分乙方應另行賠償。3.如因一方違約給對方造成其他損失的，違約方應承擔賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)