一例“腎病綜合征合并腹腔積液”患者的護(hù)理查房課件

一例“腎病綜合征合并腹腔積液”患者的護(hù)理查房一、前言護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，不僅是對(duì)患者護(hù)理方案的系統(tǒng)梳理，更是護(hù)理團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力提升的重要途徑。在腎內(nèi)科臨床工作中，腎病綜合征合并腹腔積液的病例并不少見(jiàn)，這類患者病情復(fù)雜，護(hù)理需求多樣，往往需要護(hù)理人員綜合運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)性化的護(hù)理策略。本次護(hù)理查房，我以責(zé)任護(hù)士的身份，全程參與了一例腎病綜合征合并大量腹腔積液患者的護(hù)理工作，深刻體會(huì)到科學(xué)護(hù)理評(píng)估、精準(zhǔn)護(hù)理診斷及有效護(hù)理措施對(duì)改善患者預(yù)后的重要意義。通過(guò)此次查房，我希望將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與理論知識(shí)相結(jié)合，為同類患者的護(hù)理提供可借鑒的思路，同時(shí)也對(duì)自身護(hù)理工作進(jìn)行一次全面復(fù)盤與提升。二、病例介紹（一）基本信息患者王某某，男性，58歲，因“雙下肢水腫進(jìn)行性加重2周，伴腹脹、呼吸困難3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，未規(guī)律服用降壓藥物，否認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性病史?；颊咦允鼋?周來(lái)，雙下肢水腫從腳踝逐漸蔓延至大腿，晨起時(shí)稍有緩解，午后及夜間加重。近3天出現(xiàn)明顯腹脹，進(jìn)食后惡心、嘔吐，平臥時(shí)感胸悶、氣促，需高枕臥位休息。（二）入院檢查1.

體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓158/96mmHg。慢性病容，精神萎靡，顏面部輕度水腫，頸靜脈無(wú)怒張。腹部膨隆，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱（2次/分）。雙下肢凹陷性水腫（+++），以膝關(guān)節(jié)以下最為明顯，皮膚張力高，局部皮溫正常。2.

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L；尿常規(guī)示尿蛋白（++++），24小時(shí)尿蛋白定量6.8g；血生化檢查顯示血漿白蛋白22g/L，總膽固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；肝功能、凝血功能大致正常。3.

影像學(xué)檢查：腹部超聲提示腹腔大量積液，最深徑約12cm；雙腎超聲顯示雙腎體積稍增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)清晰；胸部X線提示雙側(cè)肋膈角變鈍，考慮少量胸腔積液。（三）診斷與治療1.

診斷：根據(jù)患者典型的大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，明確診斷為腎病綜合征（原發(fā)性可能性大）；腹腔積液、胸腔積液考慮為腎病綜合征所致的低蛋白血癥引起的漏出液。2.

治療方案：入院后給予臥床休息，低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg·d）飲食；靜脈輸注白蛋白提高膠體滲透壓，呋塞米利尿消腫；口服醋酸潑尼松60mg/d（1mg/kg·d）進(jìn)行免疫抑制治療；同時(shí)給予硝苯地平控釋片控制血壓。根據(jù)病情，擇期行腹腔穿刺引流術(shù)以緩解腹脹及呼吸困難癥狀。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.

水腫情況：重點(diǎn)評(píng)估水腫的部位、程度及進(jìn)展速度?；颊唠p下肢水腫呈凹陷性，皮膚緊張發(fā)亮，部分區(qū)域出現(xiàn)水皰，提示水腫嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。測(cè)量雙下肢髕骨上10cm、髕骨下10cm的周徑，并與健側(cè)對(duì)比，記錄差值變化，作為觀察水腫消退的客觀指標(biāo)。2.

腹腔積液評(píng)估：通過(guò)叩診移動(dòng)性濁音判斷腹腔積液量，結(jié)合超聲結(jié)果確認(rèn)大量積液。觀察患者腹部膨隆程度，測(cè)量腹圍（平臍水平），每日定時(shí)測(cè)量并記錄。同時(shí)評(píng)估患者因腹腔積液導(dǎo)致的呼吸、消化功能受影響情況，如呼吸頻率、深度，有無(wú)惡心、嘔吐、食欲不振等表現(xiàn)。3.

腎功能評(píng)估：密切監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、尿量等指標(biāo)變化，患者入院時(shí)尿量約800ml/d，存在輕度少尿，需警惕腎功能進(jìn)一步惡化。觀察尿液的顏色、性狀及蛋白尿程度，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)、身體不適及對(duì)疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。通過(guò)與患者及家屬溝通了解到，患者擔(dān)心疾病難以治愈，影響日常生活，同時(shí)對(duì)腹腔穿刺等有創(chuàng)操作存在恐懼心理。在交流過(guò)程中，患者注意力不集中，反復(fù)詢問(wèn)治療效果及預(yù)后，顯示出強(qiáng)烈的不安與擔(dān)憂。（三）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)疾病較為重視，積極配合治療，但缺乏疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，對(duì)長(zhǎng)期治療費(fèi)用存在一定顧慮?；颊咄诵萸盀槠胀殕T，社交圈子較窄，患病后與外界聯(lián)系減少，心理上更依賴家人與醫(yī)護(hù)人員。（四）生活自理能力評(píng)估由于雙下肢水腫嚴(yán)重及腹脹不適，患者日?；顒?dòng)受限，穿衣、洗漱、如廁等基本生活自理能力下降。評(píng)估其Barthel指數(shù)為60分，屬于中度依賴，需要護(hù)理人員協(xié)助完成部分生活護(hù)理。四、護(hù)理診斷1.

體液過(guò)多：與腎病綜合征導(dǎo)致的低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)?；颊叽嬖诖罅康鞍啄?、低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)漏入組織間隙及體腔，表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫、腹腔積液及胸腔積液。2.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。患者24小時(shí)尿蛋白定量高達(dá)6.8g，血漿白蛋白僅22g/L，同時(shí)因腹腔積液壓迫胃腸道，出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足。3.

活動(dòng)無(wú)耐力：與水腫、低蛋白血癥引起的全身乏力有關(guān)。患者因水腫導(dǎo)致身體沉重，加之低蛋白血癥造成機(jī)體能量?jī)?chǔ)備不足，活動(dòng)后易出現(xiàn)疲勞、氣短，日常生活自理能力受限。4.

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫導(dǎo)致皮膚彈性降低、局部血液循環(huán)不良有關(guān)。患者雙下肢水腫明顯，皮膚張力高，易發(fā)生水皰、破潰，且腹腔積液使腹部皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，增加了壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5.

焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、對(duì)治療措施缺乏了解有關(guān)?；颊邔?duì)腎病綜合征的治療過(guò)程及預(yù)后不明確，對(duì)腹腔穿刺等操作存在恐懼心理，表現(xiàn)出焦慮、不安情緒。6.

知識(shí)缺乏：缺乏腎病綜合征的治療、護(hù)理及自我管理相關(guān)知識(shí)。患者及家屬對(duì)疾病的病因、治療方案、飲食注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施等了解甚少，影響治療依從性與自我護(hù)理能力。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.

患者水腫、腹腔積液逐漸消退，尿量恢復(fù)正常，體重下降至接近病前水平。2.

患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血漿白蛋白水平逐漸上升，食欲恢復(fù)正常。3.

患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)，日常生活自理能力提高。4.

患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、破潰等并發(fā)癥發(fā)生。5.

患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。6.

患者及家屬掌握腎病綜合征相關(guān)知識(shí)，具備一定的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理措施1.

體液過(guò)多的護(hù)理-休息與體位：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，抬高下肢15°-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。協(xié)助患者采取半臥位，利用重力作用使腹腔積液積聚于下腹部，減輕對(duì)心肺的壓迫，緩解呼吸困難癥狀。-飲食護(hù)理：嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽飲食（<3g/d），避免食用咸菜、臘肉等高鹽食物?？刂埔后w攝入量，按照“量出為入”原則，以前一日尿量加500ml為宜。增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，但需注意避免過(guò)量，以防加重腎臟負(fù)擔(dān)。-病情觀察：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、腹腔穿刺引流量等。每日晨起空腹測(cè)量體重，測(cè)量時(shí)穿相同衣物，排空膀胱，在同一秤上進(jìn)行，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。密切觀察水腫部位的皮膚變化，有無(wú)水皰、破潰等。-用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米）及白蛋白，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用呋塞米時(shí)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，防止低鉀血癥、低鈉血癥等發(fā)生；輸注白蛋白過(guò)程中，控制滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。2.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，向患者及家屬詳細(xì)講解飲食原則。除保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入外，還應(yīng)提供富含維生素、易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果、米粥等。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免一次性進(jìn)食過(guò)多引起腹脹。-營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于食欲極差、進(jìn)食不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液。定期監(jiān)測(cè)血漿白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。3.

活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理-活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者病情及體力恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。急性期絕對(duì)臥床休息，隨著水腫消退、體力恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量，如床上翻身、坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。每次活動(dòng)以不感到疲勞為宜，活動(dòng)過(guò)程中有專人陪護(hù)，防止跌倒。-心理支持：鼓勵(lì)患者積極參與活動(dòng)，告知活動(dòng)對(duì)促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)體質(zhì)的重要性。在患者活動(dòng)過(guò)程中，及時(shí)給予肯定與鼓勵(lì)，增強(qiáng)其信心。4.

皮膚完整性受損的護(hù)理-皮膚清潔與保護(hù)：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭全身，更換干凈、柔軟的衣物及床單被套。對(duì)于水腫部位，避免使用刺激性清潔劑，防止皮膚損傷。在骨隆突處如骶尾部、足跟、肘部等墊氣墊圈或減壓貼，減輕局部壓力。-水皰護(hù)理：若皮膚出現(xiàn)水皰，用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，保留皰皮，局部涂以碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，防止感染。密切觀察水皰變化，如有無(wú)紅腫、滲液等。5.

焦慮的護(hù)理-心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，理解并接納患者的焦慮情緒。向患者介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程，講解腹腔穿刺等操作的必要性及安全性，消除其恐懼心理。分享成功治療案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-家屬支持：指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心與陪伴，鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，營(yíng)造溫馨的家庭氛圍。提醒家屬避免在患者面前表現(xiàn)出焦慮情緒，以免加重患者心理負(fù)擔(dān)。6.

知識(shí)缺乏的護(hù)理-健康教育：采用多種形式進(jìn)行健康教育，如發(fā)放宣傳手冊(cè)、面對(duì)面講解、播放視頻等。向患者及家屬講解腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、藥物作用及不良反應(yīng)等知識(shí)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)飲食、休息、用藥的重要性，指導(dǎo)患者正確記錄出入量、測(cè)量體重等自我監(jiān)測(cè)方法。-定期隨訪：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。留下科室聯(lián)系電話，方便患者及家屬在遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)咨詢。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）感染1.

觀察要點(diǎn)：腎病綜合征患者由于大量蛋白質(zhì)丟失，機(jī)體免疫力下降，加之使用免疫抑制劑，易發(fā)生感染。密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化。2.

護(hù)理措施：保持病室空氣清新，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染機(jī)會(huì)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者飯后漱口，保持口腔清潔；會(huì)陰護(hù)理每日2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效。（二）血栓形成1.

觀察要點(diǎn)：患者血液處于高凝狀態(tài)，加之長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生深靜脈血栓。觀察患者有無(wú)下肢疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚顏色改變等表現(xiàn)，警惕下肢深靜脈血栓形成；同時(shí)注意有無(wú)胸痛、呼吸困難、咯血等肺栓塞癥狀。2.

護(hù)理措施：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體活動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于病情允許的患者，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等。（三）急性腎衰竭1.

觀察要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)患者尿量、血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)變化，若患者尿量突然減少，血肌酐進(jìn)行性升高，應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生。2.

護(hù)理措施：嚴(yán)格控制液體入量，遵循“量出為入”原則。遵醫(yī)囑給予利尿、擴(kuò)血管等治療，觀察藥物療效。對(duì)于已發(fā)生急性腎衰竭的患者，做好透析治療的準(zhǔn)備及護(hù)理工作。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、治療原則及預(yù)后，使其了解疾病的長(zhǎng)期性與復(fù)雜性，樹立正確的疾病認(rèn)知。告知患者堅(jiān)持治療、定期復(fù)查的重要性，避免自行停藥或更改治療方案。（二）飲食指導(dǎo)出院后繼續(xù)保持低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)攝入量在0.8-1.0g/kg·d，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。限制水分?jǐn)z入，根據(jù)尿量調(diào)整飲水量。強(qiáng)調(diào)戒煙限酒，保持飲食規(guī)律。（三）休息與活動(dòng)指導(dǎo)患者注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠。根據(jù)身體狀況適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，休息時(shí)可抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。（四）用藥指導(dǎo)詳細(xì)告知患者所服藥物的名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松）需嚴(yán)格按照醫(yī)囑逐漸減量，不可突然停藥，以防病情反跳。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、失眠、皮膚瘙癢等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（五）自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量體重、記錄24小時(shí)出入量的方法，定期監(jiān)測(cè)血壓、尿量等指標(biāo)。若發(fā)現(xiàn)水腫加重、尿量減少、發(fā)熱、咳嗽等異常情況，及時(shí)就診。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)這例腎病綜合征合并腹腔積液患者的護(hù)理查房，我深刻認(rèn)識(shí)到此類患者護(hù)理工作的復(fù)雜性與重要性。從入院時(shí)的病情評(píng)估、護(hù)理診斷，到制定并實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，再到出院后的健康教育，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、認(rèn)真負(fù)責(zé)。在護(hù)理過(guò)程中，我們不僅要關(guān)注患者的生理癥狀，更要重視其心理狀態(tài)及社會(huì)支持情況，給予全方位的護(hù)理關(guān)懷。在本次護(hù)理工作中，通過(guò)嚴(yán)格的液體管理、合理的飲食指導(dǎo)及積極的用藥護(hù)理，患者的水腫、腹腔