兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共識（2025）解讀課件

兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共識（2025）解讀一、引言A族鏈球菌（GroupAStreptococcus，GAS）是一種常見的革蘭陽性球菌，也是導(dǎo)致兒童感染性疾病的重要病原體之一。侵襲性A族鏈球菌疾病（InvasiveGroupAStreptococcalDiseases，iGAS）是指GAS侵入原本無菌的組織或體液（如血液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔、胸腔等）引發(fā)的嚴重感染，包括壞死性筋膜炎、鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）、菌血癥等。這類疾病起病急驟、病情進展迅速，病死率高，嚴重威脅兒童生命健康。近年來，隨著病原體致病機制研究的深入和檢測技術(shù)的發(fā)展，iGAS的診斷理念和方法不斷更新。《兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共識（2025）》（以下簡稱“2025版共識”）的發(fā)布，整合了最新的臨床證據(jù)和科研成果，旨在規(guī)范我國兒童iGAS的診斷流程，提高早期識別能力，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。二、兒童iGAS的流行病學(xué)特征2.1發(fā)病率與流行趨勢全球范圍內(nèi)，兒童iGAS的年發(fā)病率約為1-5/10萬人，但存在顯著的地域差異。在資源匱乏地區(qū)，由于衛(wèi)生條件差、疫苗覆蓋率低，發(fā)病率可高達10-20/10萬人。近年來，部分國家和地區(qū)（如澳大利亞、新西蘭）原住民兒童iGAS發(fā)病率呈上升趨勢，可能與菌株毒力變異、抗生素耐藥增加及社會經(jīng)濟因素相關(guān)。我國尚無全國性流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但局部地區(qū)調(diào)查顯示，兒童iGAS發(fā)病率約為2-3/10萬人，且以學(xué)齡期兒童（5-12歲）最為高發(fā)。2.2傳染源與傳播途徑GAS主要定植于人類鼻咽部，患者及無癥狀攜帶者是主要傳染源。傳播途徑以呼吸道飛沫傳播為主，也可通過皮膚傷口接觸或密切接觸（如共用毛巾、玩具）傳播。在學(xué)校、托幼機構(gòu)等人員密集場所，容易發(fā)生聚集性感染。值得注意的是，皮膚感染（如膿皰瘡）也是iGAS的重要前驅(qū)病變，破損皮膚的GAS可直接侵入組織引發(fā)侵襲性感染。2.3高危因素兒童iGAS的發(fā)生與宿主免疫狀態(tài)密切相關(guān)。以下人群屬于高危易感人群：1.

免疫功能低下者：包括先天性免疫缺陷病、長期使用免疫抑制劑、HIV感染、惡性腫瘤化療后等兒童；2.

基礎(chǔ)疾病患者：患有糖尿病、肥胖癥、慢性心臟病、慢性肺病等慢性病的兒童；3.

環(huán)境暴露因素：生活在擁擠環(huán)境、衛(wèi)生條件差或近期有皮膚損傷（如擦傷、燒傷）的兒童。三、A族鏈球菌的生物學(xué)特性與致病機制3.1生物學(xué)特性GAS為β-溶血鏈球菌，在血瓊脂平板上形成透明溶血環(huán)。根據(jù)表面M蛋白抗原性差異，可分為超過100種血清型，其中M1、M3、M18、M28等血清型與iGAS密切相關(guān)。GAS表面還存在多種毒力因子，如鏈球菌致熱外毒素（SpeA、SpeB等）、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等，這些因子協(xié)同作用導(dǎo)致組織損傷和全身炎癥反應(yīng)。3.2致病機制iGAS的發(fā)病過程涉及病原體侵襲、免疫反應(yīng)失衡和組織損傷三個階段：1.

病原體侵襲：GAS通過M蛋白、黏附素等與宿主細胞結(jié)合，突破黏膜屏障或皮膚屏障，侵入組織；2.

免疫反應(yīng)失衡：GAS釋放的毒力因子（如Spe毒素）激活免疫系統(tǒng)，引發(fā)過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細胞因子風(fēng)暴，進而損傷血管內(nèi)皮細胞，引起休克和多器官功能障礙；3.

組織損傷：透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等酶類物質(zhì)降解細胞外基質(zhì)，促進細菌擴散，導(dǎo)致壞死性筋膜炎、肌炎等嚴重局部病變。四、兒童iGAS的臨床表現(xiàn)4.1局部感染表現(xiàn)1.

壞死性筋膜炎：是兒童iGAS最嚴重的局部感染類型之一，表現(xiàn)為皮膚紅腫、疼痛劇烈，迅速進展為水皰、瘀斑，伴高熱、寒戰(zhàn)。病變部位皮膚感覺減退，可觸及皮下捻發(fā)音，后期出現(xiàn)皮膚壞死、焦痂。2.

肌炎：表現(xiàn)為受累肌肉腫脹、壓痛，活動受限，嚴重時可導(dǎo)致橫紋肌溶解，引起急性腎損傷。3.

化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動障礙，關(guān)節(jié)腔穿刺可抽出膿性液體。4.2全身感染表現(xiàn)1.

鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）：起病急驟，表現(xiàn)為高熱、低血壓（收縮壓低于同年齡組第5百分位）、多器官功能障礙（如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、肝功能異常、凝血功能障礙等）?；颊呖沙霈F(xiàn)皮疹（類似猩紅熱樣皮疹），后期皮膚脫屑。2.

菌血癥：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神萎靡，血培養(yǎng)陽性，但缺乏局部感染灶體征。4.3特殊類型表現(xiàn)1.

鏈球菌性腦膜炎：較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙，腦脊液檢查可見白細胞增多、蛋白升高、糖降低。2.

心包炎：可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心音低鈍，超聲心動圖可見心包積液。五、2025版共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)與更新亮點5.1診斷標(biāo)準(zhǔn)2025版共識將兒童iGAS診斷分為確診、臨床診斷和疑似診斷三級：1.

確診標(biāo)準(zhǔn)：從無菌部位（血液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腔積液等）分離出GAS，同時具備相應(yīng)感染的臨床表現(xiàn)；2.

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在典型的iGAS臨床表現(xiàn)（如壞死性筋膜炎、STSS），且非無菌部位（如咽拭子、傷口分泌物）檢測到GAS，同時排除其他病原體感染；3.

疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備iGAS相關(guān)臨床表現(xiàn)，但尚未獲得病原學(xué)證據(jù)。5.2更新亮點1.

強調(diào)早期預(yù)警指標(biāo)：新增“iGAS早期預(yù)警評分系統(tǒng)”，納入體溫、血壓、CRP、PCT、血小板計數(shù)等指標(biāo)，幫助臨床醫(yī)生在疾病早期識別高?；颊摺＠?，評分≥3分者需高度警惕iGAS可能，建議立即啟動病原學(xué)檢查。2.

優(yōu)化病原學(xué)檢測流程：推薦聯(lián)合使用傳統(tǒng)培養(yǎng)、快速抗原檢測（RapidAntigenDetectionTest，RADT）和核酸檢測（如PCR）。對于高度疑似患者，即使RADT陰性，也需進行咽拭子或傷口分泌物PCR檢測，避免漏診。3.

重視影像學(xué)輔助診斷：新增影像學(xué)檢查建議，對于懷疑壞死性筋膜炎的患兒，首選MRI檢查，其敏感性和特異性均高于CT，可清晰顯示筋膜炎癥、積液及組織壞死范圍。4.

規(guī)范鑒別診斷要點：詳細列出與iGAS需鑒別的疾病，包括葡萄球菌感染、其他細菌所致中毒性休克綜合征、川崎病、敗血癥等，并提供鑒別診斷流程圖，指導(dǎo)臨床快速排查。六、兒童iGAS的診斷方法6.1病原學(xué)診斷1.

細菌培養(yǎng)：仍是診斷iGAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。無菌部位標(biāo)本（如血液、腦脊液）培養(yǎng)陽性可確診；非無菌部位（如咽拭子、傷口分泌物）培養(yǎng)陽性需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷。需注意，GAS對營養(yǎng)要求較高，建議使用含羊血的培養(yǎng)基，并延長培養(yǎng)時間至48小時。2.

快速抗原檢測（RADT）：適用于咽拭子標(biāo)本，操作簡便、出結(jié)果快，但敏感性僅70-80%，存在假陰性可能。2025版共識建議對臨床高度懷疑者，即使RADT陰性也需進一步行PCR檢測。3.

核酸檢測（PCR）：包括普通PCR和實時熒光定量PCR，可檢測GAS的DNA或RNA，敏感性和特異性均超過90%。尤其適用于菌血癥早期、抗生素使用后或苛養(yǎng)菌生長受抑制的情況。6.2實驗室檢查1.

炎癥指標(biāo)：CRP、PCT顯著升高，白細胞計數(shù)多＞15×10?/L，中性粒細胞比例增加；STSS患者可出現(xiàn)血小板減少、凝血功能異常（PT延長、D-二聚體升高）。2.

器官功能指標(biāo)：根據(jù)受累器官不同，可出現(xiàn)肝酶升高、腎功能異常、肌酸激酶（CK）升高（提示肌炎）等。6.3影像學(xué)檢查1.

超聲檢查：適用于關(guān)節(jié)、心包等部位感染，可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、心包積液及局部膿腫形成。2.

CT與MRI：對于深部組織感染（如壞死性筋膜炎），MRI是首選檢查，可清晰顯示筋膜增厚、水腫及組織壞死范圍；CT則有助于發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺部浸潤等表現(xiàn)。七、臨床實踐中的診斷難點與挑戰(zhàn)7.1早期癥狀不典型iGAS初期可表現(xiàn)為普通上呼吸道感染或皮膚感染癥狀，如咽痛、皮疹、局部紅腫，易被誤診為扁桃體炎、膿皰瘡等，導(dǎo)致病情延誤。特別是STSS患者，早期可能僅表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，數(shù)小時內(nèi)迅速進展為休克和多器官功能衰竭。7.2病原學(xué)檢測局限性1.

培養(yǎng)陽性率低：抗生素使用、標(biāo)本采集不規(guī)范、苛養(yǎng)菌生長條件要求高等因素，均可導(dǎo)致GAS培養(yǎng)陰性；2.

快速檢測假陰性：RADT敏感性不足，易漏診；部分基層醫(yī)院缺乏PCR檢測條件，影響早期診斷。7.3鑒別診斷困難iGAS需與多種疾病鑒別，如葡萄球菌所致壞死性筋膜炎、川崎病、其他細菌引起的中毒性休克綜合征等。這些疾病臨床表現(xiàn)相似，但治療方案差異大，若誤診可能導(dǎo)致嚴重后果。八、未來發(fā)展方向8.1開發(fā)新型診斷技術(shù)1.

生物標(biāo)志物研究：探索特異性生物標(biāo)志物（如GAS毒素抗體、細胞因子譜），用于早期診斷和病情監(jiān)測。例如，血清SpeA抗體水平可能與STSS嚴重程度相關(guān)。2.

即時檢驗（POCT）：研發(fā)便攜式GAS核酸檢測儀，實現(xiàn)床旁快速診斷，尤其適用于基層醫(yī)院和急診場景。8.2優(yōu)化診斷流程1.

建立區(qū)域性診斷中心：整合PCR、質(zhì)譜分析等先進技術(shù)，為基層提供病原學(xué)檢測支持；2.

推廣多模態(tài)診斷策略：聯(lián)合臨床評分、病原學(xué)檢測和影像學(xué)檢查，提高診斷準(zhǔn)確性。8.3加強流行病學(xué)監(jiān)測1.

建立全國性iGAS監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)：實時追蹤菌株流行特征、耐藥情況及疾病負擔(dān)；2.

開展疫苗研發(fā)：針對高毒力菌株（如M1、M3型）開發(fā)多價疫苗，降低iGAS發(fā)病率。九、結(jié)語《兒童侵襲性A族鏈球菌疾病診斷專家共