第2章 -外科病人臨床資料的采集與分析課件

第2章

外科患者臨床資料的采集與分析CollectionandAnalysisofSurgicalPatients’ClinicalData第2章-外科病人臨床資料的采集與分析診斷癥狀體征輔助檢查第2章-外科病人臨床資料的采集與分析豐富的醫(yī)學(xué)知識良好的物理診斷技能優(yōu)秀的溝通技巧客觀、準確、詳實的臨床資料尊重同情理解關(guān)心第2章-外科病人臨床資料的采集與分析一、外科患者臨床資料采集的方法問診(inquiry)主訴(chiefcomplaints)病史采集(historycollection)第2章-外科病人臨床資料的采集與分析主訴主訴往往是醫(yī)師在了解全部病史后所作出的概括與總結(jié)。主訴應(yīng)包括三個要素：主要癥狀、部位、持續(xù)時間，必要時應(yīng)包括重要的伴隨癥狀及誘因。主訴應(yīng)當(dāng)與最后的診斷相呼應(yīng)。第2章-外科病人臨床資料的采集與分析現(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史不是病人敘述的簡單羅列，需要經(jīng)過醫(yī)生的整理和分析。既要詳盡地記敘主要癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)展過程，避免遺漏，還要記錄與疾病相關(guān)的陰性癥狀以及有鑒別診斷價值的癥狀。第2章-外科病人臨床資料的采集與分析腹痛包括疼痛的誘因、開始時間、急性痛還是慢性痛、疼痛性質(zhì)（絞痛、鈍痛、隱痛）、持續(xù)狀態(tài)（連續(xù)、間斷）、緩解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有發(fā)熱等癥狀。如果有發(fā)熱的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)明確發(fā)熱的出現(xiàn)與疼痛的時間順序，如急性闌尾炎引起的發(fā)熱一般出現(xiàn)在腹痛之后。第2章-外科病人臨床資料的采集與分析其他病史過去史(pasthistory)、個人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同樣重要如：女性的月經(jīng)史(menstrualhistory)第2章-外科病人臨床資料的采集與分析體格檢查整體觀念特異性體征常規(guī)順序，防止遺漏連續(xù)性第2章-外科病人臨床資料的采集與分析已有輔助檢查結(jié)果重要參考獨立判斷綜合分析第2章-外科病人臨床資料的采集與分析病史采集的注意點可重復(fù)性：病史采集是一個連續(xù)的過程，隨著對病情了解的深入，對癥狀與體征可以反復(fù)施行以明確。這種重復(fù)不是簡單的重復(fù)，應(yīng)當(dāng)是對病情認識的不斷深入。相互關(guān)聯(lián)：對獲得的臨床資料要發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系，如果有不能解釋的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因。普遍聯(lián)系：外科疾病往往與外科手術(shù)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)注意對手術(shù)耐受性的判斷。第2章-外科病人臨床資料的采集與分析二、病歷書寫基本原則醫(yī)學(xué)知識+哲學(xué)思想主觀符合客觀全面、整體的觀點主要矛盾與次要矛盾的辯證關(guān)系第2章-外科病人臨床資料的采集與分析外科情況本?？频奶厥庑赃M行詳盡的描述，單獨列出，目的是突出重點對確立診斷有重要的意義對治療方式的選擇有重要的意義第2章-外科病人臨床資料的采集與分析首次病程記錄對已有的臨床資料的總結(jié)、分析不是現(xiàn)病史的簡單重復(fù)更多體檢醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識的實際應(yīng)用能力能夠明確者要指出治療方式的選擇，不能明確者應(yīng)當(dāng)指出鑒別診斷的方法第2章-外科病人臨床資料的采集與分析一般病程記錄SOAPSubjective：主觀性的材料Objective：客觀性的材料Analysis：醫(yī)師的分析、判斷Process：采取的措施第2章-外科病人臨床資料的采集與分析術(shù)后病程記錄除一般病程記錄的要求外，內(nèi)容主要圍繞與手術(shù)相關(guān)的問題進行記錄，手術(shù)后三天內(nèi)每天至少記錄一次，三天后應(yīng)隔天記錄，直至病情完全穩(wěn)定術(shù)后首次病程記錄：簡略介紹術(shù)中情況，術(shù)后觀察、處理的重點內(nèi)容第2章-外科病人臨床資料的采集與分析術(shù)前小結(jié)集體討論，下級醫(yī)師填寫，上級醫(yī)師審簽主要內(nèi)容：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、擬施行手術(shù)名稱與時間、手術(shù)人員、手術(shù)適應(yīng)證、擬行手術(shù)的主要步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施，術(shù)前已作的準備以及術(shù)后處理包括護理的主要措施第2章-外科病人臨床資料的采集與分析手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)容要有針對性，切忌“空洞”診斷明確：惡性腫瘤不但要定性診斷，還要有腫瘤分期適應(yīng)證與禁忌證的填寫應(yīng)當(dāng)反映當(dāng)時的醫(yī)學(xué)水準第2章-外科病人臨床資料的采集與分析手術(shù)記錄及時記錄，詳細、詳實主刀或一助書寫，保證客觀性、真實性手術(shù)過程的示意圖是對文字說明的重要補充，值得提倡第2章-外科病人臨床資料的采集與分析三、輔助檢查的合理選擇輔助檢查的分類：常規(guī)檢查、診斷性檢查、圍手術(shù)期檢查實驗室檢查、影像學(xué)檢查創(chuàng)傷性檢查、非創(chuàng)傷性檢查第2章-外科病人臨床資料的采集與分析輔助檢查的選擇：原則根據(jù)病史資料選擇熟悉各種輔助檢查的適用范圍（以超聲為例）結(jié)合醫(yī)院的具體條件考慮患者的經(jīng)濟承受能力第2章-外科病人臨床資料的采集與分析超聲檢查與操作者能力密切相關(guān)多應(yīng)用于實質(zhì)臟器與液性物質(zhì)的探查與其他影像手段有互補性可反復(fù)進行、經(jīng)濟實用、無創(chuàng)傷外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切協(xié)作第2章-外科病人臨床資料的采集與分析正確對待輔助檢查結(jié)果不能替