低血糖癥診療規(guī)范2023版

低血糖癥診療規(guī)范2023版【定義】低血糖癥(hypog1.ycemiadisorders)是由多種病因引起的臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和/或神經(jīng)缺糖癥狀、出現(xiàn)癥狀時血中葡萄糖(血糖)濃度過低、癥狀隨著血糖的升高而緩解(即WhiPPIe三聯(lián)癥)的一組疾病。【正常人體低血糖防御機制】正常人血糖波動在3.9~&3mmo1./1.相對穩(wěn)定范圍內(nèi)，是機體在糖的消化、吸收和代謝過程中受多種酶、激素和中樞神經(jīng)的控制和調(diào)節(jié)，使血糖的來源和利用間維持動態(tài)平衡的結(jié)果。肝臟是接受、儲存和代謝葡萄糖的主要場所，也是多種調(diào)節(jié)血糖的激素作用的靶器官。腸道葡萄糖吸收在餐后5~6小時停止，此后體內(nèi)葡萄糖主要來源于肝糖原分解，生成的前萄糖主要供腦組織利用。但肝臟中儲存的糖原有限(80~100g),僅能維持血糖水平正常數(shù)小時，此后主要依靠在肝臟和腎臟中進行的糖異生維持血糖水平。除肝臟外，糖異生的前體來自肌肉和脂肪組織。神經(jīng)和內(nèi)分泌激素對維持血糖水平起重要作用。下丘腦攝食和飽感中樞接受血糖水平變化的刺激并調(diào)節(jié)食欲和進食行為；自主神經(jīng)系統(tǒng)既能直接調(diào)節(jié)肝糖原代謝，又能通過對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響間接發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用。其中升高血糖的激素主要包括胰高糖素?、腎上腺素?、生長激素和糖皮質(zhì)激素等，降低血糖的激素主要為胰島素。當(dāng)血糖濃度接近低血糖范圍，正常人體發(fā)生一系列反應(yīng)以防御低血糖。正常個體血糖降至4.5mmo1.∕1.左右時，胰島素停止分泌；血糖降至3.6-3.9mmo1.∕1.時，升糖激素分泌增加。胰高糖素是最早最重要的反應(yīng)激素，促進糖原分解和糖異生。在對抗低血糖的急性反應(yīng)中，腎上腺素也起重要作用，尤其在糖原儲存不充分時，促進糖原分解和糖異生，限制胰島素敏感組織對葡萄糖的利用。但隨著低血糖時間的延長，生長激素和皮質(zhì)醇起著減少葡萄糖利用和促進葡萄糖生成的作用。血糖在1.8~3.Ommo1.Z1.時出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀感知低血糖而主動進食，行為防御低血糖。如血糖進一步降低，則出現(xiàn)認知功能障礙。任何引起血糖來源減少和/或血糖利用增加旦肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常均可導(dǎo)致低血糖癥的發(fā)生。【病理生理】低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是大腦和交感神經(jīng)系統(tǒng)。腦細胞所需要的能量，幾乎完全直接來自血糖。血糖降低時，大腦雖能利用酮體，但酮體的形成需要一定的時間，并不能抵抗急性低血糖時能量缺乏對大腦的損害。低血糖時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)可輕可重，從精神活動的輕微損害到驚厥、昏迷甚至死亡。先是大腦皮質(zhì)受抑制，繼而皮質(zhì)下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞相繼累及，最后影響延髓活動。當(dāng)大腦皮質(zhì)受抑制時可發(fā)生意識朦朧、定向力與識別力喪失、嗜睡、精神失常等；當(dāng)皮質(zhì)下受抑時可出現(xiàn)騷動不安、舞蹈樣動作或幼稚動作等，瞳孔散大，甚至強直性驚厥；當(dāng)中腦累及時可有痙攣、陣發(fā)性驚厥等；當(dāng)延髓波及時進入嚴(yán)重昏迷階段。歷時較久者不易逆轉(zhuǎn)。低血糖時機體的反應(yīng)、臨床癥狀的嚴(yán)重程度與病因、患者年齡、血糖下降速度和程度、低血糖持續(xù)時間等因素相關(guān)。長期慢性低血糖者對低血糖有一定的適應(yīng)能力，可在血糖低于1.8mmo1.∕1.時無明顯臨床表現(xiàn)，在血糖進一步降低時則出現(xiàn)癥狀；而血糖快速下降時，患者在血糖較高水平即可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn),且常有明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀。糖尿病患者血糖從高水平快速下降時，即使血糖高于3.9mmo1.∕1.,也可出現(xiàn)明顯的交感興奮癥狀，屬“低血糖反應(yīng)”。此閾值的變化與血腦屏障葡萄糖轉(zhuǎn)運體適應(yīng)性上調(diào)或下調(diào)有關(guān)?！静∫蚍诸悺勘菊轮饕U述非糖尿病患者的低血糖癥，臨床上常見的糖尿病患者在胰島素?、胰島素促泌劑治療過程中發(fā)生的低血糖癥可參見本篇第四章第五節(jié)“糖尿病急性并發(fā)癥”O(jiān)由于新生兒、兒童和成人低血糖癥差別很大，本章僅闡述成人低血糖癥。成人低血糖癥病因復(fù)雜，分類方法多樣。表19-7-0-1介紹2009年美國內(nèi)分泌協(xié)會臨床實踐指南推薦的、被廣泛接受和使用的分類法。2019年，第26版《西氏內(nèi)科學(xué)》將成人低血糖癥分為內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖［主要包括空腹低血糖為主的胰島素瘤、自身免疫性低血糖、餐后高胰島素性低血糖癥(POStPrandia1.hyperinsu1.inemichypog1.ycemia,PPHH)］、升糖激素缺乏和人為的藥源性高胰島素性低血糖癥(如胰島素或胰島素促泌劑)。PPHH包括：特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥、傾倒綜合征、胰島素自身免疫性低血糖癥、胃旁路術(shù)后低血糖癥和非胰島素瘤性胰源性低血糖癥(noninsu1.inomapancreatogenoushypog1.ycemiasyndrome,NIPH)o表19-7-0-1成人低血糖癥病因猊親成藥物治療者.藥物性：胰島素、促胰島素分泌劑如磺酰脈類等.嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病：嚴(yán)重肝、腎、心功能不全，敗血癥，食物極度缺乏等.內(nèi)分泌疾患致升糖激素缺乏：皮質(zhì)醉、胰高糖素和腎上腺素缺乏等.胰外腫痛一般狀況良好者.內(nèi)源性胰島素分泌過多：胰島素瘤功能性胰島P細胞病(胰島細胞增生癥)非胰島素瘤性胰源性低血糖(N1.PH)胃旁路術(shù)后低血糖自身免疫性低血糖：胰島素抗體或胰島素受體抗體促胰島素分泌劑其他.偶發(fā)、人為或蓄意的低血糖樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元葡萄糖耗竭的后果，包括精神或行為異常、抽搐、意識改變，輕者表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊，重者昏迷。另可表現(xiàn)為視物模糊、虛弱、思睡等不適。如果低血糖嚴(yán)重并持續(xù)，可致死亡。所有癥狀體征缺乏特異性。影響低血糖臨床表現(xiàn)的因素有：.病因不同病因所致低血糖癥有不同的特點，詳見后續(xù)病因分類描述。.血糖下降速度和低血糖反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間血穗快速下降時，患者在血糖較高水平即可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，且常為明顯的自主神經(jīng)興奮癥狀：長期反復(fù)發(fā)作低血糖者自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)常不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。-發(fā)病頻度發(fā)作越頻繁，臨床表現(xiàn)往往越明顯。.個體差異不同人表現(xiàn)不盡相同。同一患者每次發(fā)作表現(xiàn)相近?！緦嶒炇覚z查】（-）血糖測定血糖（靜脈血漿葡萄糖）是診斷低血糖癥最基本檢查。臨床出現(xiàn)疑似低血糖癥狀和/或體征時是測定血糖最佳時機。非住院患者缺乏即刻采集靜脈血測定的條件，可利用快速血糖儀測定毛細血管葡萄糖協(xié)助判斷，但不能作為低血糖癥的診斷依據(jù)。動態(tài)血糖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖。（-）血清胰島素低血糖時測定血清胰島素是低血糖癥病因鑒別診斷第一步。如測定胰島素的放射免疫法靈敏度為5p.U∕m1.,血糖V2.8mmo1.∕1.時相應(yīng)的胰島素濃度＞6MU∕m1.,提示為胰島素不適當(dāng)分泌過多所致的低血糖。如采用更靈敏的免疫化學(xué)發(fā)光法測定，低血糖時相應(yīng)的胰島素濃度＞3＞＞U∕m1.就可判斷存在胰島素分泌過多。胰島素瘤患者的胰島素分泌增多,但很少超過IOoP?U∕m1.°如胰島素超過1OooqiU/m1.提示為外源性胰島素或存在胰島素抗體。非胰島素介導(dǎo)的低血糖，胰島素水平V5∣xU∕m1..（-）血清C肽結(jié)合胰島素測定，可協(xié)助判斷胰島素來源。低血糖時，C肽超過200PmoI/1.（ICMA）表示內(nèi)源性胰島素分泌過多；如胰島素明顯增高而C肽降低，提示外源性胰島素的作用。（四）72小時饑餓試驗為低血糖癥的經(jīng)典診斷試驗?；颊呷缬忻鞔_的低血糖發(fā)作病史，就診時無發(fā)作，且隨訪數(shù)次血糖皆不低者，入院進行該試驗，以明確是否存在低血糖癥，并探討低血糖癥的病因，明確是否胰島素分泌過多所致。餐后發(fā)作低血糖者無論混合餐試驗是否誘發(fā)類似的發(fā)作，均應(yīng)進行饑餓試驗。操作步驟如下：①停用所有不必要的藥；②記錄禁食開始的時間；③試驗期間允許患者進食不含熱卡和咖啡因的飲料；④清醒時，患者有一定的室內(nèi)活動量；⑤禁食后每6小時取外周血樣測定血漿葡萄糖、血清胰島素?、C肽、胰島素原（有條件的話），血糖V3.3mmo1.∕1.后海1~2小時測定一次；⑥血糖＜5mmo1.∕1.且患者出現(xiàn)低血糖癥狀或體征時結(jié)束試驗；如已經(jīng)證實存在WhiPP1.e三聯(lián)癥（出現(xiàn)低血糖癥狀和/或體征時低血糖，補充葡萄糖后血糖升高同時臨床表現(xiàn)緩解），血糖〈Ommo1./1.即可結(jié)束；禁食達72小時而未出現(xiàn)低血糖時，也結(jié)束禁食；⑦禁食結(jié)束時，取外周血測定血糖、胰島素、胰島素原、C肽（必要時可測皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素，有條件者可同時測B-輕丁酸）⑧讓患者進食，結(jié)束試驗。正常人禁食后血糖會有所降低，但不會出現(xiàn)低血糖癥狀體征。2.胰島素分泌過多的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)同一時間測定的血糖和胰島素或C肽水平來判斷。判斷時，應(yīng)考慮激素測定方法的靈敏度。(1)胰島素、C肽：見胰島素、C肽測定部分。⑵B-徑丁酸：由于胰島素具有抗生酮作用，B-輕丁酸可以作為間接反映胰島素水平的指標(biāo)。低血糖時，B-輕丁酸水平低于2.7mmo1.∕1.提示為胰島素介導(dǎo)的低血糖。非胰島素介導(dǎo)的低血糖和正常人在血糖＜2.8mmo1.∕1.時其水平超過2.7mmo1.∕1.o⑶血糖對胰高糖素的反應(yīng)：胰島素分泌過多介導(dǎo)的低血糖患者，注射胰高糖素后血糖升高幅度不超過1.4mmo1.∕1.o(五)混合餐試驗有進食后5小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀病史的患者行該試驗。停用所有不必要的藥物、過夜空腹?fàn)顟B(tài)下進餐，進餐內(nèi)容與平時引起低血糖癥狀的進餐相似；進餐前及進餐后每30分鐘直至進餐后5小時分別取外周靜脈血測定血糖。除非嚴(yán)重低血糖癥狀需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，應(yīng)盡可能抽完全程血樣。血糖低于3.3mmo1.∕1.時測定胰島素和C肽。陽性判斷：出現(xiàn)低血糖癥狀時血糖V2.8mmo1.∕1.o有條件者同時測定促泌劑濃度。由于胰島素瘤患者也可以表現(xiàn)為餐后低血糖，混合餐試驗陽性者也應(yīng)行72小時饑餓試驗。(六)其他電解質(zhì)、肝腎功能、腺垂體功能、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、胰島素抗體的測定等。低血糖癥發(fā)作時血皮質(zhì)醇＜18人提示腎上腺皮質(zhì)功能低下、生長激素(GH)V5∣ig∕1.提示GH缺乏可能。但應(yīng)注意部分患者長期反復(fù):低血糖可使皮質(zhì)醇等升糖激素對低血糖的反應(yīng)閾值降低，低血糖發(fā)作時血皮質(zhì)醇低于18p,g/d1.可能不足以確診為腎上腺皮質(zhì)功能減退，應(yīng)結(jié)合臨床實際情況加以判斷?！驹\斷與病因鑒別】低血糖癥的臨床表現(xiàn)為非特異性，且存在個體差異。接受藥物治療的糖尿病患者，出現(xiàn)血糖的快速下降即應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生；而血糖低于3.9mmo1.∕1.,即應(yīng)考慮低血糖癥。非糖尿病患者，則應(yīng)根據(jù)惠普爾三聯(lián)征(WhiPP1.etriad)確立低血糖癥的診斷，出現(xiàn)癥狀體征時通常靜脈血漿葡萄糖V2.8mmo1.∕1.o非糖尿病患者出現(xiàn)類似癥狀發(fā)作時血糖＞3.9mmo1.∕1.,則可確定排除低血糖癥。低血糖癥的病因診斷是關(guān)鍵。胰島素和/或促胰島素分泌劑治療中的糖尿病患者?發(fā)生低血糖，一般在進行緊急處理后尋找并去除誘因以避免再次發(fā)作，無須進一步檢查。其他情況則應(yīng)進一步明確病因。應(yīng)詳細詢問病史，了解低血糖發(fā)作的表現(xiàn)、時間、誘因、頻度及緩解的方法，了解既往病史、用藥史、手術(shù)史、家族史；并仔細進行體格檢查。如臨床上存在明確的低血糖原因如藥物、肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病致升糖激素缺乏等，一般不須進一步檢查。否則應(yīng)該考慮胰島素分泌過多或胰外腫瘤所致。排除藥物因素，胰島素分泌過多常見的原因為胰島素瘤或增生。定性診斷有賴于低血糖發(fā)作時胰島素或C肽水平或饑餓試驗結(jié)果等。定位診斷有賴于胰腺CT和/或MRI、內(nèi)鏡超聲檢查等。胰外腫瘤則需進行影像學(xué)檢查如胸片、肺部CT、腹部CT以明確病灶，低血糖癥診斷流程見圖19-7-0-Io疑似低血糖 I

[1糖尿病治療中 無糖尿病無空腹低血糖FPG<2.8mmc1.∕LC肽降低C肽升高監(jiān)測血糖餐后低血糖胃大部切除術(shù)史監(jiān)測血糖調(diào)整治療方案嚴(yán)重系毓性疾病內(nèi)分泌功能障礙腰外腫瘤藥物等臨床線索:處理原發(fā)病胰島素痛胰島素自身

抗體陽性胰島素促分

泌劑使用外源性胰島素使用BG>2.8πuno1.∕L調(diào)整飲食/

無空腹低血糖FPG<2.8mmc1.∕LC肽降低C肽升高監(jiān)測血糖餐后低血糖胃大部切除術(shù)史監(jiān)測血糖調(diào)整治療方案嚴(yán)重系毓性疾病內(nèi)分泌功能障礙腰外腫瘤藥物等臨床線索:處理原發(fā)病胰島素痛胰島素自身

抗體陽性胰島素促分

泌劑使用外源性胰島素使用BG>2.8πuno1.∕L調(diào)整飲食/

糖訐裨抑制劑OCTT自身免疫性低血翻考慮人為

低血糖正常混合餐試驗IGTZDM陰性排除低血糖陽性

考慮反應(yīng)性

低血糖圖19-7-0-1低血糖癥診斷流程【處理原則】（-）低血糖發(fā)作時緊急處理低血糖癥發(fā)作時尤其是伴神志改變者應(yīng)迅速處理以避免不可逆轉(zhuǎn)的腦損害。.葡萄糖最為快速有效，輕者口服葡萄糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改變者靜脈推注50%葡萄糖50m1.,必要時重復(fù)使用，并需繼續(xù)靜脈滴注5%~10%葡萄糖液并及時進食以維持血糖正常。糖尿病患者發(fā)生低血糖，輕者只需進食含碳水化合物食物。如患者服糖昔酶抑制劑，應(yīng)進食單糖類食物以糾正低血糖。.胰高糖素可快速有效升高血糖，但維持時間較短。常用劑量為］噸，可皮下、肌肉或靜脈給藥。國內(nèi)臨床上不易獲取。（-）病因治療及時尋找和確定病因，并針對病因進行治療，可有效解除低血糖狀態(tài)和防止低血糖復(fù)發(fā)。在病因去除前可通過多次進食預(yù)防低血糖。第一節(jié)胰島素瘤文獻報道年發(fā)生率約1/25OOOo臨床上以反復(fù)發(fā)作的空腹低血糖癥為特征。病理上大都屬良性腺瘤（占90%以上），單個腺瘤為多見（約90%）,約10%為1型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN1）；少數(shù)為胰島B細胞增生及癌。多見于30-50歲，女性略多于男性，約占60%?！静±怼磕[瘤分布于胰頭、體及尾部概率相近，頸部略少，異位胰島素瘤罕見。瘤體通常較小，90%患者腫瘤直徑小于2cm,30%患者腫瘤直徑為小于ICm。腫瘤切面呈灰白色或粉紅色，質(zhì)軟，血供豐富。多數(shù)腫瘤的邊界清楚但無明顯包膜。光鏡下瘤細胞與正常的P細胞頗為相似，核分裂罕見。瘤細胞的組織學(xué)排列類型不一，有實體或彌漫結(jié)構(gòu)的、呈腺泡或管樣結(jié)構(gòu)、小梁或腦回狀結(jié)構(gòu)等。胰島素染色陽性。惡性胰島素瘤單從形態(tài)上不易與良性者區(qū)分，雖然鏡下有時可見細胞核分裂，但目前診斷惡性胰島素瘤的可靠依據(jù)是腫瘤轉(zhuǎn)移或明顯的周圍組織浸潤。胰島素瘤自主性分泌胰島素導(dǎo)致空腹?fàn)顟B(tài)下血糖已偏低時胰島素分泌不能相應(yīng)減少，從而導(dǎo)致空腹低血糖。【臨床表現(xiàn)】胰島素瘤患者臨床上可有典型的低血糖癥狀，包括自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)缺糖癥狀，也可以后者為主要表現(xiàn)。其特點為：.起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，進行性加重多在空腹早餐前發(fā)作，也可在中晚餐前發(fā)作，極個別為餐后低血糖；運動、饑餓、發(fā)熱、飲酒、經(jīng)期等可誘發(fā)；由輕漸重，由偶發(fā)至頻發(fā)。發(fā)作時間長短不一，最短者僅3~5分鐘，歷時長久者可連續(xù)數(shù)日。.常見癥狀發(fā)生率早期輕癥大多以交感神經(jīng)興奮為主；較重者常呈中樞神經(jīng)缺糖癥群,從意識朦朧、昏睡到昏迷，抽搐，精神失常，木僵等。易誤診為神經(jīng)及精神疾患。久病后常影響智力、記憶力等。.癥狀和血糖關(guān)系初發(fā)者血糖未降至2.8mmo1.∕1.以下即可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，久病者血糖降至I-Immo1/1.也可能無臨床癥狀。如血糖下降緩慢或長期處于低水平，患者對低血糖反應(yīng)較差，雖血糖已在2.5mmo1.∕1.以下，可無交感神經(jīng)興奮癥狀，進而直接出現(xiàn)精神錯亂、行為異常、嗜睡、昏睡以及昏迷等表現(xiàn)。.其他患者為了預(yù)防發(fā)病常多食，以致多數(shù)患者偏胖。MEN1.型患者常為多發(fā)胰島素瘤，可伴有甲狀旁腺功能亢進癥、垂體瘤等，可有家族史?！緦嶒炇覚z查】血糖測定癥狀發(fā)作時血糖明顯低于正常：同步測定血糖和胰島素、C肽水平，血糖<2.8mmo1.∕1.時同步測定的血清胰島素>6>>U∕m1.（放免法）提示存在內(nèi)源性胰島素分泌過多。胰島素自身抗體陰性?！灸[瘤定位檢查】由于胰島素瘤通常較小，定位診斷是難點。經(jīng)腹超聲檢查簡單但敏感性低，陽性率不足30%。胰腺CT增強、MRI增強、內(nèi)鏡超聲和細針穿刺檢查可定位90%以上的患者。上述常規(guī)檢查未能定位者，近年北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院新開展dGa奧曲肽PET/CT可提供幫助；北京協(xié)和醫(yī)院開展新型分子探針曲Ga-exendind聯(lián)合PET/CT顯像可進一步提高定位診斷。經(jīng)肝門靜脈取樣測定胰島素水平和經(jīng)動脈鈣劑刺激肝靜脈取血測胰島素等功能定位方法操作專業(yè)要求高，費用昂貴，且為創(chuàng)傷性；同時腫瘤的精確定位有賴于手術(shù)時觸摸或術(shù)中超聲檢查?！驹\斷與鑒別診斷】明確低血糖癥的診斷并確定是內(nèi)源性胰島素不當(dāng)分泌過多所致。再和其他內(nèi)源性胰島素介導(dǎo)的低血糖癥相鑒別。瘤體定位是胰島素瘤診斷的重點和難點，也是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，主要依賴于影像學(xué)檢查。可選用超聲、CT或MRI檢查，不能定位者再選用內(nèi)鏡超聲、DSA和奧曲肽顯像等。未能找到胰島素瘤病灶，應(yīng)密切隨訪。【治療】低血糖發(fā)作時的緊急處理按前述有關(guān)處理原則。及時進食和/或靜脈補充葡萄糖糾正低血糖對減少低血糖對腦組織的損傷非常重要；多次進食結(jié)合血糖監(jiān)測可減少低血糖發(fā)作頻率，減輕嚴(yán)重程度。手術(shù)切除腫瘤是本病最根本和理想的治療方法。對暫不能明確定位或無法耐受手術(shù)治療者，調(diào)整飲食同時可試用藥物治療，如生長抑素類似物等。【預(yù)后】胰島素瘤手術(shù)治療療效良好，但長期低血糖癥引起的腦細胞損害不易完全恢復(fù)。惡性者預(yù)后較差。第二節(jié)其他原因低血糖癥【肝源性低血糖癥】各種原因造成肝臟組織破壞時，肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱，往往伴進食不足、消耗過多而發(fā)生低血糖。另外，肝臟為胰島素主要的代謝場所。肝病時，胰島素代謝失活減慢，半衰期延長，也促進低血糖的發(fā)生。有關(guān)糖原代謝的酶系功能缺陷，如糖原貯積癥中第I,IK,V1.IX型，遺傳性果糖不耐受癥，半乳糖血癥，以及由于葡萄糖-6-磷酸酶缺乏或磷酸烯醇式丙酮酸鹽竣激酶和丙酮酸鹽竣化酶缺乏引起的肝糖異生缺陷導(dǎo)致的低血糖癥。肝癌時伴發(fā)的低血糖癥不包括在這一節(jié)內(nèi)容里。由于肝臟具有很強的代償能力和儲備功能，單純的肝源性低血糖癥僅在肝組織受到嚴(yán)重破壞時發(fā)生，如暴發(fā)性肝炎、中毒性肝炎、膽管炎和膽道梗阻等。在普通的肝硬化和病毒性肝炎患者,雖然可以有糖代謝異常，如空腹血糖水平偏低、胰高糖素的升糖反應(yīng)低下、肝糖原減少，但較少發(fā)生低血糖癥。肝病患者出現(xiàn)精神癥狀時須警惕低血糖的存在。肝源性低血糖癥臨床特點：①有嚴(yán)重的肝臟疾病病史和肝病的癥狀體征；②多為空腹低血糖；③饑餓、運動或限制碳水化合物攝入可以誘發(fā)低血糖；④神經(jīng)精神癥狀較交感興奮癥狀明顯；⑤隨著肝臟疾病的進展低血糖發(fā)作的程度和頻率增加；隨著肝臟疾病的好轉(zhuǎn)而減輕；⑥餐后血糖可偏高。實驗室檢查：①有明確的低血糖依據(jù)；②空腹時間過長易誘發(fā)低血糖；③低血糖發(fā)作時沒有胰島素分泌過多的依據(jù)；④有肝功能異常的依據(jù)：如血清酶的升高、黃疸、白球蛋白比例倒置、凝血功能異常等。診斷：根據(jù)上述特點，肝源性低血糖癥的診斷并不困難。肝源性低血糖癥與肝病經(jīng)過相平行，肝病改善可伴隨低血糖的好轉(zhuǎn)，故預(yù)后決定于肝 8病的性質(zhì)。給予高碳水化合物飲食，睡前或半夜加餐可減少空腹低血糖發(fā)作?！疽韧饽[瘤性低血糖癥】引起低血糖的胰外腫瘤的細胞組成及發(fā)生部位是多種多樣的。根據(jù)腫瘤起源可以分為兩大類：間質(zhì)組織腫瘤和上皮組織腫瘤。間質(zhì)組織腫瘤來源于中胚層，包括纖維肉瘤、間皮瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤等，1/3以上位于腹膜后，約1/3在腹腔內(nèi)，其余則位于胸腔內(nèi)。這些瘤盡管多數(shù)為惡性，通常生長緩慢，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)體積很大，重量可達IoOOg。大多見于老年人，無性別差異。上皮來源的腫瘤偶可引起空腹低血糖，常見的有肝癌、腎上腺皮質(zhì)腫瘤（多為惡性）、胰及膽管腫瘤、肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌、胃腸癌、血管外皮細胞瘤等。胰外腫瘤導(dǎo)致低血糖的機制可因人而異，對某一個患者來說也是多因素的?？赡艿臋C制有以下幾個方面：①葡萄糖的利用增加；②腫瘤分泌類胰島素樣物質(zhì)。其中胰島素樣生長因子2（insu1.in1.ikegrowthfactor2,IGF2）增加，是多數(shù)胰外腫瘤患者低血糖的原因。這些患者血中IGF2-IGFBP3復(fù)合體降低，游離IGF2增加。IGF2通過與胰島素受體和/或IGF-I受體結(jié)合發(fā)揮類胰島素樣作用，使肌肉的葡萄糖攝取和利用增加、肝糖輸出和糖異生作用減少、抑制脂肪分解，直接降低血糖；同時對胰高糖素和生長激素的抑制作用也參與了降血糖。血中IGF2的測定已用于非胰島素瘤導(dǎo)致低血糖的診斷；③肝糖輸出減少。臨床特點：①有低血糖的臨床表現(xiàn)，多為空腹低血糖，有時可表現(xiàn)為餐后低血糖；大多見于老年人，無性別差異。②有胰外腫瘤的癥狀和體征。實驗室檢查：有明確的低血糖但無胰島素分泌過多的依據(jù)，如血中IGF2增高有助于診斷。影像學(xué)檢查：超聲、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰外腫瘤，有助于診斷。治療以手術(shù)切除腫瘤為首選。間質(zhì)組織衍化而來的巨大良性腫瘤，手術(shù)切除后可望治愈低血糖癥。但上皮組織腫瘤如肝癌等多不能切除，僅可對癥治療，平時應(yīng)多次少量給予含豐富碳水化合物飲食來維持血糖?！疽葝u素自身免疫性低血糖】胰島素自身免疫性低血糖（insu1.inautoimmunehypog1.ycemia）罕見，又稱Hirata'sdisease,1970年日本Hirata首次報道。文獻報道的自身免疫性低血糖病例中，90%是由于胰島素抗體的存在。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與H1.A相關(guān)，DRBI-O406為易感基因。自身免疫性疾病如毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱格雷夫斯病，Gravesdisease）、紅斑狼瘡等和甲疏咪瞠（他巴哩）、硫基丙歆甘氨酸（硫普羅寧）或硫辛酸等含藐基藥物為重要誘因。含蔬基藥物誘發(fā)的可能9機制為藥物本身或分解后含疏基，疏基與胰島素分子的二硫鍵相互作用，使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)，導(dǎo)致某些自身抗原暴露，改變胰島素分子的免疫原性，觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生。超過50歲的患者中無相關(guān)誘因可能高于50歲以下者。臨床特點為反復(fù)空腹或餐后遲發(fā)低血糖，可伴有餐后血糖升高糖耐量異?；蛱悄虿?。在餐后早期，胰島素抗體與胰島素迅速結(jié)合使胰島素失去生物活性導(dǎo)致高血糖并進一步促發(fā)胰島素分泌；在餐后晚期，抗體與胰島素解離，游離的胰島素發(fā)揮降糖作用而造成嚴(yán)重的低血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無外源胰島素應(yīng)用情況下的自發(fā)性低血糖發(fā)作、高水平的血清免疫活性胰島素，高滴度的胰島素自身抗體。停用誘發(fā)藥物如甲疏咪腔，部分患者表現(xiàn)為自限性逐步緩解；無明顯誘發(fā)藥物或癥狀嚴(yán)重者，糖皮質(zhì)激素治療有效，抗體可轉(zhuǎn)陰而痊愈。注意糖皮質(zhì)激素治療后餐后血糖可進一步升高，低血糖緩解后應(yīng)及時減量。有復(fù)發(fā)可能。【酒精性低血糖癥】由酒精（乙醇）中毒引起的低血糖綜合征稱為酒精性低血糖癥。本病有兩種情況，一種為餐后酒精性低血糖癥，見于飲酒后約3~4小時，由于刺激胰島素分泌所致；另一種為空腹大量飲酒后不吃食物，肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥（約在飲酒后空腹8~12小時）?？崭箷r血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的分解和糖異生。酒精對肝糖原分解沒有抑制作用。但酒精在肝細胞質(zhì)內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶作用氧化為乙酸，在此過程中，NAD還原為NADH,作為糖異生必須的輔酶NAD被大量消耗，糖異生途徑受到抑制。因此，在肝病或饑餓等情況下肝糖原儲存不足時，大量進食酒精易引起低血糖。另外，酒精抑制低血糖時皮質(zhì)醇、生長激素的反應(yīng)性升高，并使腎上腺素的反應(yīng)延遲，但胰高糖素的反應(yīng)不受或僅稍受影響。患者常有慢性肝病病史和大量飲酒史，尤其是空腹飲酒；而低血糖臨床表現(xiàn)容易被醉酒狀態(tài)掩蓋。實驗室檢查：低血糖發(fā)作時血中可測到高濃度酒精，沒有胰島素分泌過多的依據(jù)，可伴有代謝性酸中毒、酮尿或酮血癥。防治方面，應(yīng)避免空腹或饑餓時飲酒過多過快，尤其是肝病者不宜飲酒。治療以葡萄糖靜脈輸注或口服，使血糖濃度盡快恢復(fù)正常。大多患者經(jīng)治療能迅速恢復(fù)，少數(shù)患者由于延誤診斷，可遲至數(shù)小時至數(shù)天方能恢復(fù)。一般經(jīng)治療無后遺癥，搶救不及時則可導(dǎo)致死亡。 10[內(nèi)分泌疾病致升糖激素分泌不足】單一的升糖激素缺乏如生長激素缺乏、甲狀腺功能減退、兒茶酚胺缺乏(腎上腺切除后僅補