蘭新線N857次旅客列車神突重大事故30課件

蘭新線N857次旅客列車神突重大事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)目錄contents01020304事故概況原因分析事故責(zé)任04采取措施一事故概況事故概況1時(shí)間2007年7月23日2地點(diǎn)蘭新線大青陽(yáng)口到馬蓮井間3相關(guān)人物機(jī)車乘務(wù)員救援列車人員事故概況事故經(jīng)過(guò)

2007年7月23日23時(shí)21分，N857次旅客列車運(yùn)行至蘭新線大青陽(yáng)口一馬蓮井間下行線線K424+810處，與前行溜逸的由嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段SS3553號(hào)機(jī)車牽引85209次貨物列車正面沖突，造成N857次機(jī)車脫軌1臺(tái)、客車中途摘車2輛，貨車車輛顛覆7輛、脫軌2輛，人員輕傷4人。經(jīng)救援起復(fù)，于24日10時(shí)39分開(kāi)通上行線，中斷上行線行車11小時(shí)18分；25日8時(shí)52分開(kāi)通下行線，中斷下行線行車33小時(shí)31分。事故概況事故經(jīng)過(guò)24日18時(shí)02分，救援列車N1602·4014號(hào)鐵路起重機(jī)在蘭新線大青陽(yáng)口一馬蓮井間上行線K424+850處，起重機(jī)在空載狀態(tài)下吊臂回轉(zhuǎn)時(shí)，起重機(jī)整體重心失衡，車體向后部突然發(fā)生側(cè)翻，帶動(dòng)吊臂倒向線路北側(cè)，吊臂與起重機(jī)分離甩出后，將北側(cè)高壓線砸斷的瞬間，又將正在路基北側(cè)下方休息的蘭州西電務(wù)段3名職工當(dāng)場(chǎng)砸死，6人受輕傷。再次中斷上行線行車，至26日0時(shí)25分上行線開(kāi)通，直接經(jīng)濟(jì)損失357.9萬(wàn)元。構(gòu)成旅客列車沖突重大事故。

二原因分析原因分析85209次機(jī)車乘務(wù)員出乘前未充分體息，值乘中未執(zhí)行基本作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，列車運(yùn)行中打旽睡覺(jué)，違法違章違紀(jì)，致使列車處于失控狀態(tài)，區(qū)間停車后向后溜逸，與后續(xù)的N857次客運(yùn)列車沖突。1.機(jī)車乘務(wù)員安全意識(shí)十分淡薄，嚴(yán)重違章違紀(jì)。原因分析

在事故救援中，嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段張掖救援列車主任嚴(yán)重違反鐵路起重機(jī)操作規(guī)程中“掛活動(dòng)配重前，必須先打好支腿”的規(guī)定，行政記大過(guò)處分。

2.救援設(shè)備違規(guī)操作。三事故責(zé)任事故責(zé)任嘉峪關(guān)機(jī)務(wù)段負(fù)事故主要責(zé)任四采取措施采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查一是查思想。認(rèn)真解決“安全第一、預(yù)防為主”的思想樹(shù)立不牢、預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。重點(diǎn)檢查各級(jí)干部是否真正把安全工作放在首位，是否能夠正確處理安全與效率、安全與效益、安全與其他工作的關(guān)系，切實(shí)消除安全工作與己無(wú)關(guān)、“撞大運(yùn)”等錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查二是查管理。重點(diǎn)解決工作推諉扯皮、日常管理松弛和嚴(yán)不起來(lái)的問(wèn)題。認(rèn)真查找干部管理責(zé)任是否明確，制度是否存在漏洞，各級(jí)管理者是否敢于硬起手腕抓安全。各級(jí)管理者要嚴(yán)格執(zhí)行鐵的紀(jì)律，強(qiáng)化逐級(jí)負(fù)責(zé)制，實(shí)現(xiàn)安全管理的全方位覆蓋、全過(guò)程控制。

采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查三是查作風(fēng)。主要要解決落不下去的問(wèn)題。重點(diǎn)檢查機(jī)關(guān)干部下現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作的寫(xiě)實(shí)、質(zhì)量追蹤和工作效果；站段領(lǐng)導(dǎo)干部下現(xiàn)場(chǎng)檢查的工作程序、檢查內(nèi)容，查看各級(jí)干部是否求真務(wù)實(shí)，是否敢抓敢管。

采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查四是查標(biāo)準(zhǔn)。主要解解決職工平時(shí)不知標(biāo)準(zhǔn)，不按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的問(wèn)題。重點(diǎn)檢查職工的基本業(yè)務(wù)知識(shí)、實(shí)作技能和具體作業(yè)過(guò)程查看職工對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工藝標(biāo)準(zhǔn)、流程標(biāo)準(zhǔn)是否熟練掌握，是否真正執(zhí)行。

采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查五是查兩紀(jì)。著重解決違章違紀(jì)屢禁不止的問(wèn)題。重點(diǎn)檢查職工是否把遵章守紀(jì)作為一種自覺(jué)行為，認(rèn)真查找各崗位特別別是主要行車崗位職工“兩紀(jì)一化”是否執(zhí)行到位，是否存在簡(jiǎn)化作業(yè)程序和違章違紀(jì)問(wèn)題；各級(jí)干部的值班紀(jì)律和到崗監(jiān)控紀(jì)律是否執(zhí)行，是否存在違章指揮問(wèn)題。

采取措施1.全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢檢查六是查落實(shí)。主要解決干部抓落實(shí)力度不夠和職工執(zhí)行規(guī)章制度隨意性大的問(wèn)題。重點(diǎn)檢查干部是否對(duì)查出的問(wèn)題一抓到底，抓住不放；檢查職工對(duì)査出問(wèn)題的整改落實(shí)情況，是否把各項(xiàng)要求落到了實(shí)處。

采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治一是大力整頓職工“兩紀(jì)”。對(duì)今年以來(lái)本單位職工違章違紀(jì)情況進(jìn)行一次全面徹底的檢査分析，制定出有針對(duì)性的整改措施。集中整頓運(yùn)用干部、機(jī)車乘務(wù)員及救援列車隊(duì)伍，尤其要把機(jī)車乘務(wù)員隊(duì)伍作為突出的重點(diǎn)，嚴(yán)格機(jī)車乘務(wù)員待乘保休和出勤管理，強(qiáng)化待乘室、待乘點(diǎn)的監(jiān)督檢查，對(duì)精神狀態(tài)不佳的機(jī)車乘務(wù)員嚴(yán)禁出乘；加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人、重點(diǎn)車、重點(diǎn)時(shí)間的檢查分析，對(duì)違章使用監(jiān)控裝置、出乘打盹等問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)肅處理一起，決不姑息。采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治二是大力轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。在全局實(shí)行為期30天的干部定點(diǎn)包保，路局機(jī)關(guān)、各站段、各車間組成包保組，采取機(jī)關(guān)包站段、站段包車間、車間包班組的方式，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)盯控。路局機(jī)關(guān)包保組實(shí)行系統(tǒng)負(fù)責(zé)，各業(yè)務(wù)處對(duì)本系統(tǒng)內(nèi)的各個(gè)單位，分別指定一名干部進(jìn)行包保。堅(jiān)持嚴(yán)格考核，由人事處、紀(jì)委和安監(jiān)室組成干部作風(fēng)檢查，深入沿線各點(diǎn)對(duì)干部包保情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)違反卡死制度的干部就地撤職。采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治三是集中開(kāi)展行車設(shè)備大整治。對(duì)所有行車設(shè)備進(jìn)行一次“拉網(wǎng)式”檢査，重點(diǎn)對(duì)機(jī)車車輛走行部、輪對(duì)踏面、制動(dòng)動(dòng)裝置、線橋隧涵基礎(chǔ)設(shè)施、信號(hào)和接觸網(wǎng)設(shè)備進(jìn)行全面檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的各類設(shè)備隱患和缺陷逐個(gè)建立臺(tái)賬，能及時(shí)消除的隱患立即銷號(hào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐件落實(shí)責(zé)任人，進(jìn)行“銷號(hào)式”整治，做到“整治一個(gè)、驗(yàn)證個(gè)、銷號(hào)一個(gè)”。整改責(zé)任人和責(zé)任部門(mén)填報(bào)整改情況，通知驗(yàn)證部門(mén)組織追蹤驗(yàn)證，對(duì)設(shè)備整治情況進(jìn)行“回頭看”，對(duì)存在的漏項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)強(qiáng)，確保設(shè)備大整治取得實(shí)效。采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治四是全面提升應(yīng)急處置能力。深刻反思“7.23”事故救援授工作，深入查找應(yīng)急管理中存在的突出問(wèn)題，對(duì)事故救援工作進(jìn)行全面整頓，強(qiáng)化救援列車管理，配齊、配強(qiáng)救援列車主任，救援工作實(shí)行主任單一指揮；對(duì)救援列車人員進(jìn)行全面培訓(xùn)、考核、整頓，對(duì)救援設(shè)備進(jìn)行全面檢査。同時(shí)，開(kāi)展經(jīng)常性的應(yīng)急救援演練，從實(shí)戰(zhàn)的角度出發(fā)，結(jié)合管內(nèi)實(shí)際，制訂細(xì)致完善的救援演練計(jì)劃，提高各部門(mén)、各單位的協(xié)調(diào)作戰(zhàn)能力和各崗位工種的應(yīng)急處置能力。采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治五是全力保證暑運(yùn)和防洪安全。以確保旅客列車安全為重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)客運(yùn)機(jī)車車輛的質(zhì)量控制和上線質(zhì)量檢查，確保全部達(dá)到上線運(yùn)行質(zhì)量要求；加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵處所防火防爆工作和消防安全檢査，嚴(yán)防客車火災(zāi)、爆炸事故發(fā)生；加強(qiáng)對(duì)旅客列車餐飲衛(wèi)生檢查監(jiān)督，嚴(yán)防旅客食物中毒毒。加強(qiáng)對(duì)防洪關(guān)鍵處所的檢查、監(jiān)控，及時(shí)整治薄弱處所，全面提升線路設(shè)備設(shè)施抗洪能力；認(rèn)真落實(shí)營(yíng)業(yè)線施工安全管理各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格施工方案、施工計(jì)劃審批，對(duì)重點(diǎn)施工必須派單位領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)干部現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)，確保施工絕對(duì)安全。采取措施2.扎實(shí)進(jìn)行安全隱患大整治六是確保提速持續(xù)安全穩(wěn)定。加快體系建設(shè)進(jìn)度，各部門(mén)由一名副職專門(mén)負(fù)責(zé)體系建設(shè)工作，并抽調(diào)素質(zhì)高、技術(shù)強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員參與具體的建設(shè)工作。加強(qiáng)各部門(mén)相互間的協(xié)調(diào)配合，對(duì)涉及結(jié)合部管理的項(xiàng)目目，及時(shí)溝通信息。由安監(jiān)室牽頭，定期召集由各部門(mén)參加的專題會(huì)議，收集、梳理、通報(bào)體系建設(shè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，研究相應(yīng)的解決辦法。加大日常檢査調(diào)研力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)一線中存在的苗頭性、傾向性問(wèn)題，研究制定相應(yīng)的解決辦法，并及時(shí)納入體系，確保體系建設(shè)質(zhì)量。采取措施3.迅速?gòu)?qiáng)化專業(yè)技術(shù)管理一是強(qiáng)化基礎(chǔ)管理。根據(jù)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、設(shè)施設(shè)備的更新以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)方式的變化，以規(guī)章制度管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)管理、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)管理、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理為重點(diǎn)，建立完備的系統(tǒng)專業(yè)技術(shù)管理體體系。及時(shí)充實(shí)完善安全管理責(zé)任制及相應(yīng)的考核辦法，真正承擔(dān)起專業(yè)系統(tǒng)的安全管理責(zé)任。采取措施3.迅速?gòu)?qiáng)化專業(yè)技術(shù)管理二是強(qiáng)化設(shè)備保安全的作用。在全局范圍內(nèi)對(duì)防溜隱患進(jìn)行一次全面的排查，窮盡溜逸隱患，修改防溜措施和防溜預(yù)案。完善機(jī)車監(jiān)控裝置防溜功能，增加相位防溜控制功能，由機(jī)務(wù)處制訂試驗(yàn)、安裝推進(jìn)計(jì)劃，8月12日前投入使用。采取措施3.迅速?gòu)?qiáng)化專業(yè)技術(shù)管理三是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)檢査監(jiān)控。迅速組織專業(yè)部門(mén)干部深入到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、深入到作業(yè)崗點(diǎn)，真正撲下身子，解剖麻雀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。完善安全關(guān)鍵卡控措施，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵設(shè)備、關(guān)鍵作業(yè)的控制。健全結(jié)合部安全管理工作制度，加強(qiáng)對(duì)“斷檔”和“盲區(qū)”的檢查控制。發(fā)揮專業(yè)管理優(yōu)勢(shì)，組織對(duì)專業(yè)安全生產(chǎn)的慣性問(wèn)題和重大隱患開(kāi)展重點(diǎn)攻關(guān)和專項(xiàng)整治，切實(shí)解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題。采取措施3.迅速?gòu)?qiáng)化專業(yè)技術(shù)管理四是強(qiáng)化專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。按照公平、公正、公開(kāi)的原則，從干于部思想、工作作風(fēng)、技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理能力、責(zé)任心等方面嚴(yán)格考評(píng)運(yùn)用千部；從日常