老年人友善醫(yī)院工作計(jì)劃

南黃中心衛(wèi)生院老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)年

度工作計(jì)劃

南黃中心衛(wèi)生院根據(jù)上級(jí)要求，我院積極響應(yīng)號(hào)召，以老年人

健康管理服務(wù)項(xiàng)目為契機(jī)，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害

預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病，努力提升

老年人健康水平和獲得感，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，特將

2021年老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)工作措施報(bào)告如下：

一、工作目標(biāo)

（一）健康管理工作

以維護(hù)老年人健康權(quán)益為中心，以滿足老年人健康服務(wù)需求為導(dǎo)

向，大力開(kāi)展老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)工作，通過(guò)開(kāi)展健康體檢、巡診

義診，掌握老年人健康狀況及影響的主要危險(xiǎn)因素做好65歲以上老

年人健康管理工作，逐步為老年人建立個(gè)人居民電子健康檔案，實(shí)施

老年人健康管理，做到無(wú)病早預(yù)防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，

提高健康水平，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)快樂(lè)地生活、健康地長(zhǎng)壽、優(yōu)雅

地老去，以居民電子健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜，

經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理。

（二）健康教育工作

南黃中心衛(wèi)生院健康科普巡講定期每月到各村的社區(qū)老年活動(dòng)

中心開(kāi)展健康教育講座和咨詢活動(dòng)。

二、范圍和內(nèi)容

（一）項(xiàng)目范圍

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住老人。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容

⑴健康管理服務(wù)

1、對(duì)2021年已登記管理的老年人開(kāi)展年度體格檢查工作并及時(shí)更新

檔案信息。繼續(xù)加強(qiáng)65歲老年人健康管理。

2、生活方式和健康狀況評(píng)估：包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、

慢性疾病常見(jiàn)癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

3、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、

皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力、聽(tīng)力和活動(dòng)能力

的一般檢查。

4、輔助檢查：為老年慢性病患者每年免費(fèi)測(cè)4次空腹血糖及血壓。

增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、B超、肝腎功能、心電圖檢

查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)等認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

(1)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的

慢性病患者健康管理Q

(2)對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)

查。

(3)告知居民進(jìn)行下一次健康檢查的時(shí)間。

6、對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防

及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

⑵巡診義診服務(wù)

7、定期組織巡診。成立老年人健康科普巡診小組。開(kāi)展定期集中巡

診義診活動(dòng)。

8、巡診內(nèi)容。巡診主要服務(wù)內(nèi)容至少包括建立維護(hù)居民健康檔案、

健康體檢、隨訪指導(dǎo)、咨詢義診、健康宣講、常見(jiàn)病、多發(fā)病診療等。

對(duì)空巢老年、行動(dòng)不便等患者，提供家庭痞床、上門換藥、指導(dǎo)康復(fù)

等醫(yī)療服務(wù)。

⑶健康教育服務(wù)

9、提供宣教材料。印制老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等防治內(nèi)

容的健康教育折頁(yè)、健康教育處方等資料，向老年人提供，宣教材料

要求發(fā)放到每人。

10、大眾健康教育。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體開(kāi)展老年人常見(jiàn)病、慢性

病等防治保健知識(shí)公益性宣傳，傳播健康教育核心信息。利用“世界

高血壓日、糖尿病日”等主題日活動(dòng)，開(kāi)展健康咨詢宣傳活動(dòng)。

11、健康知識(shí)講座。每年要到轄區(qū)內(nèi)的敬老院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、開(kāi)展4

次以上的專家專題健康、心理講座。講座為容要涉及老年人常見(jiàn)病、

慢性病等疾病防治保健知識(shí)，健康生活方式等。

三、工作流程

1、按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》結(jié)合實(shí)際情況，確定65歲及以

上老年人基本健康體檢內(nèi)容、項(xiàng)目。

2、開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)，發(fā)放宣傳單、張貼宣傳畫(huà)讓老年居民

了解健康體檢的惠民政策，主動(dòng)積極參與。

3、聯(lián)合居委會(huì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年居民進(jìn)行登記造冊(cè)，并發(fā)放

《65歲以上老年人健康體檢通知單》和《65歲以上老年人健康體檢

表》，憑通知單、身份證和健康體檢表，按規(guī)定的時(shí)間到平吉堡衛(wèi)生

院進(jìn)行健康檢查。

4、由慢病科登記和發(fā)放相關(guān)表格，填寫(xiě)基本信息欄目及相關(guān)內(nèi)容等，

完成體檢前期準(zhǔn)備工作，并動(dòng)員符合條件的老年人參加健康檢查。

5、接受健康體檢的老年人，由家人陪同前往體檢單位。健康檢查單

位核對(duì)接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表等，按要求實(shí)

施健康體檢。對(duì)需要進(jìn)一步檢查和治療的老年人，需征得本人自愿。

6、健康體檢資料納入居民健康檔案的管理內(nèi)容。結(jié)合老年人健康體

檢結(jié)果，按照衛(wèi)生部《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《老年人

健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，建立65歲以上老年人的健康檔案。

7、健康體檢結(jié)束后，由慢病科書(shū)面反饋個(gè)體健康體檢結(jié)果給被檢查

人，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和健康指導(dǎo)。個(gè)體健康體檢結(jié)果應(yīng)包括個(gè)

體體檢項(xiàng)目的客觀結(jié)果、對(duì)體檢結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)以及健康指導(dǎo)建議

8、根據(jù)受檢者健展情況對(duì)重點(diǎn)人群、特殊人群進(jìn)行跟蹤隨訪觀察治

療，宣傳衛(wèi)生防病治療知識(shí)，并對(duì)不良衛(wèi)生行為進(jìn)行干預(yù)。各項(xiàng)跟蹤

隨訪及觀察治療記錄定期歸入個(gè)人健康檔案。

9、按照有關(guān)要求，體檢結(jié)束后，形成本轄區(qū)老年人健康管理總結(jié)，

內(nèi)容應(yīng)包括年度轄區(qū)內(nèi)老年人口基本信息、健康管理宣傳、健康危險(xiǎn)

因素調(diào)查、健康體檢基本情況、體檢結(jié)果的分類、健康指導(dǎo)及干預(yù)等。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

明確職責(zé)任務(wù)，根據(jù)開(kāi)展工作的需求，及時(shí)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組成員。

（二）健全工作機(jī)制

為了保證工作質(zhì)量，確保群眾真正受益，重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工

作：

1、65歲以上老年人健康管理，一定要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范開(kāi)展健康

檢查工作。要合理設(shè)計(jì)告知程序、便捷健康檢查流程、人性化健康檢

查環(huán)境，統(tǒng)一健康檢查方法、標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效、高質(zhì)量的開(kāi)展健康

健康檢查工作。

2、要將健康檢查與平時(shí)門診病人和老年人的健康管理、健康檔案的

建立與完善、健康教育與健康促進(jìn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。對(duì)健康檢查結(jié)果進(jìn)

行審核，出具健康健康檢查評(píng)估報(bào)告，及時(shí)反饋給被健康檢查者，并

有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。

對(duì)可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院院或?qū)？?/p>

醫(yī)院確診，并及時(shí)隨訪掌握診斷結(jié)果；對(duì)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)診癥狀的，須及時(shí)

轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

4、及時(shí)分析評(píng)估轄區(qū)老年人群健康狀況以及影響老年人健康的分類

因素，有針對(duì)性制訂轄區(qū)老年人群疾病譜干預(yù)工作方案。

5、要提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，明確任務(wù)和指標(biāo)，合理安排

進(jìn)度結(jié)合本單位實(shí)際，健全管理制度和工作流程，嚴(yán)格操作，規(guī)范服

務(wù)，保證質(zhì)量。

（三）提升服務(wù)能力

加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，結(jié)合轄區(qū)衛(wèi)生能力建設(shè)項(xiàng)目，以綜合防治措施

培訓(xùn)為重點(diǎn)，有針對(duì)性地培訓(xùn)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員

的培訓(xùn)工作，組織老年人常見(jiàn)病、慢性病等疾病防治保健知識(shí)、健康

管理與服務(wù)技能培訓(xùn)，建立千名醫(yī)師下基層幫扶機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員

綜合防治能力和診療水平。

（四）加強(qiáng)宣傳，考核評(píng)估

要