醫(yī)院感染管理匯編手冊(cè)

第一篇醫(yī)院感染及傳染病工作制度 1一、醫(yī)院感染管理工作制度 1（一）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 1（二）消毒藥械管理制度與監(jiān)控措施 2（三）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度與監(jiān)控措施2（四）院內(nèi)感染病例報(bào)告制度 4（五）院內(nèi)感染管理監(jiān)測(cè)制度 5（六）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度 6（七）醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)制度 9（八）醫(yī)院感染管理預(yù)警制度及分級(jí) （九）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度 （十）合理使用抗生素制度 （十一）抗生素合理使用原則 （十二）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)制度 （十三）醫(yī)療廢物管理制度 （十四）醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度 （十五）醫(yī)療廢物分類(lèi)收集管理制度 （十六）醫(yī)療廢物安全處置制度 （十七）醫(yī)療廢物培訓(xùn)制度 （十八）醫(yī)療廢物處置人員安全防護(hù)制度 （十八）醫(yī)療廢物處置人員安全防護(hù)制度 （十九）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存管理制度 （二十）醫(yī)療廢物處理登記制度 （二十一）醫(yī)療廢物暫存室工作制度 （二十二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施 制度 （二十四）員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度 （二十五）職業(yè)暴露處理規(guī)定 （二十六）消毒滅菌隔離制度 1、病房消毒隔離制度 2、注射室消毒隔離制度 3、治療室消毒隔離制度 4、監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 5、手術(shù)室消毒隔離制度 6、手術(shù)室無(wú)菌物品存放和隔離制度 7、手術(shù)室特殊感染病人消毒處理制 8、產(chǎn)房消毒隔離制度 9、人流室消毒隔離制度 4010、產(chǎn)房特殊感染病人消毒處理制度 4111、新生兒室消毒隔離制度 4212、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度 4413、門(mén)診消毒隔離制度 4414、口腔保健室消毒隔離制度 4515、兒?？祻?fù)訓(xùn)練室消毒隔離制度 4516、檢驗(yàn)科消毒隔離制度 4617、洗衣房、被服組隔離制度 4718、垃圾污物處理隔離制度 4719、太平間消毒隔離制度 48二、傳染病管理工作制度 49（一）傳染病管理工作制度 49（二）傳染病疫情報(bào)告管理制度 50（三）傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度 52（四）傳染病管理自查獎(jiǎng)懲制度 53（五）傳染病培訓(xùn)制度 54（六）傳染性疾病病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度 54（七）傳染病報(bào)告登記自查制度 55 56（九）檢驗(yàn)科、放射科傳染病登記管理制度 57 57（十一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告程序及檢查制度 59第二篇醫(yī)院感染及傳染病工作職責(zé) 一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 二、醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度 三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) （一）主任委員及副主任委員職責(zé) （二）醫(yī)院感染管理科成員職責(zé) （三）醫(yī)務(wù)科成員職責(zé) （四）護(hù)理部成員職責(zé) （五）后勤保障部成員職責(zé) （六）藥劑科成員職責(zé) （七）檢驗(yàn)科成員職責(zé) （八）臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人職責(zé) 四、院感科 （一）院感科科長(zhǎng)職責(zé) （二）院感專(zhuān)職人員職責(zé) 五、科室醫(yī)院感染小組職責(zé) 六、醫(yī)療廢物管理專(zhuān)（兼）職人員職責(zé) 七、傳染病管理人員工作職責(zé) 第三篇醫(yī)院感染管理 一、醫(yī)院感染管理 三、醫(yī)院感染質(zhì)量控制目標(biāo) 第四篇醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 一、醫(yī)院感染定義 二、醫(yī)院感染診斷原則 （一）下例情況屬于醫(yī)院感染 （二）下例情況不屬于醫(yī)院感染 三、醫(yī)院感染病例的判斷方法 四、醫(yī)院感染常見(jiàn)部位 五、醫(yī)院感染病例上報(bào)流程 六、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義 七、醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)流程 第五篇手衛(wèi)生 一、手衛(wèi)生的相關(guān)概念 二、手衛(wèi)生的步驟 三、手衛(wèi)生的基本原則 四、手衛(wèi)生的“五個(gè)時(shí)刻” 五、手套的使用原則 第六篇消毒和滅菌 一、消毒和滅菌的概念 二、消毒滅菌的基本原則 三、醫(yī)療器械的滅菌要求 四、常用消毒器械的消毒滅菌方法 五、穿刺部位的皮膚消毒 第七篇抗菌藥物使用 一、抗菌藥物分級(jí)原則 二、抗菌藥物的分級(jí)管理 三、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 四、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 五、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的原則 六、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的方法 七、抗菌藥物管理監(jiān)測(cè)目標(biāo) 第八篇多重耐藥細(xì)菌 一、多重耐藥菌的定義 二、多重耐藥菌管理與處理流程 三、多重耐藥菌接觸隔離的基本要求 四、細(xì)菌耐藥預(yù)警 第九篇感染預(yù)防 一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施 二、血導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施 三、尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施 四、手術(shù)部位感染的預(yù)防措施 90第十篇職業(yè)暴露與防護(hù) 91一、血源性職業(yè)暴露定義 91二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后局部處理與報(bào)告 91（一）局部處理方法 91（二）發(fā)生HIV暴露后的報(bào)告流程 92三、HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 93四、暴露于HIV后預(yù)防用藥評(píng)估 93五、職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與隨訪 93六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 94（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的定義 94（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施 94（三）個(gè)人防護(hù)裝備 95（四）醫(yī)用口罩的正確戴法 95第十一篇傳染病管理 97一、傳染病的分類(lèi) 97二、傳染病的上報(bào)時(shí)限 97三、傳染病的上報(bào)流程 98四、隔離的概念與原則 98五、隔離的種類(lèi) 99六、進(jìn)出隔離房間的防護(hù)要求 99第十二篇醫(yī)療廢物的管理 101一、醫(yī)療廢物的定義 101二、醫(yī)療廢物的收集要求 101三、臨床科室廢物分類(lèi)原則 101四、常見(jiàn)醫(yī)療廢物分類(lèi) 102（一）無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程一、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。二、執(zhí)行無(wú)菌操作前先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。三、夾取無(wú)菌物品必須使用無(wú)菌持物鉗。直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌區(qū)取物。五、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)即視為絕對(duì)無(wú)菌，應(yīng)進(jìn)早使用。凡已取出的無(wú)菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌保持清潔干燥，與非滅菌包分開(kāi)放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，其中用物是否適量。七、碘酒、酒精等存放容器、溶液罐每周消毒更換兩次，容器內(nèi)物品不應(yīng)放置過(guò)滿(mǎn)。（二）消毒藥械管理制度與監(jiān)控措施一、醫(yī)院使用的消毒藥械必須是獲得省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)《衛(wèi)生許可證》的合格產(chǎn)品。包裝及標(biāo)示二、根據(jù)消毒目的選擇適當(dāng)?shù)南舅幮岛吞幚矸饺?、保證消毒藥品的有效質(zhì)量和濃度。四、注意影響消毒效果的因素。五、加強(qiáng)消毒效果的監(jiān)測(cè)。六、防止消毒液的再次污染。對(duì)使用中消毒劑經(jīng)常監(jiān)測(cè)有效濃度，定期更換（每周2次）并有記錄。對(duì)使用頻繁的消毒劑，縮短更換時(shí)間。一、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門(mén)統(tǒng)一集中采購(gòu)。使用科室不得自行購(gòu)入。取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器三、藥劑科每次購(gòu)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致；并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)。四、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品外包裝上必須有規(guī)范的標(biāo)識(shí)（品名、廠名、廠址、批號(hào)、滅菌標(biāo)記、有品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。五、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。六、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品物品必須專(zhuān)人管理，專(zhuān)室貯存上架存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架存庫(kù)房?jī)?nèi)保持清潔，保持物品表面無(wú)污染、灰塵或變色。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用七、拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放間。八、消毒供應(yīng)中心專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品；建立領(lǐng)用、發(fā)放、回收登記本，記錄每次數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期。出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓九、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。十、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購(gòu)部門(mén)。十一、使用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)收集處理。（四）院內(nèi)感染病例報(bào)告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的法定報(bào)告人，要熟悉院內(nèi)感染分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在10寫(xiě)，專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)核對(duì)收集。住院醫(yī)師填寫(xiě)院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。七、醫(yī)院感染管理科對(duì)每月收集的院感病例資料（五）院內(nèi)感染管理監(jiān)測(cè)制度一、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反三、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的％，四、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏五、根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)開(kāi)六、對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。七、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、個(gè)科室使用中消毒液，有效成分含量每日監(jiān)測(cè)，每月細(xì)菌監(jiān)測(cè)一次。八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)。包括對(duì)空氣、物體表面母嬰室、新生兒病房、供應(yīng)中心無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)（六）預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染制度一、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。重復(fù)使用的每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析二、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染。嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完整的操作與觀察處置記錄。有導(dǎo)管相關(guān)血流感染三、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染。嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續(xù)膀保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。有完整的操作、觀察與處置記錄。有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。四、手術(shù)部位感染。擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)暫緩手術(shù)。如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴(yán)格按照《抗菌臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。有手術(shù)切口護(hù)理和引流按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)（七）醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)制度為有效控制醫(yī)院感染,對(duì)暴發(fā)的院內(nèi)感染流行強(qiáng)度進(jìn)行估計(jì),便于采取治療和隔離措施防止疾病擴(kuò)散，特制定醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)的監(jiān)測(cè)制度。一、核實(shí)診斷。感染監(jiān)控人員對(duì)來(lái)自于臨床醫(yī)生或護(hù)士的報(bào)告進(jìn)行核實(shí)，要從臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查與流行病學(xué)資料相互結(jié)合分析做出判斷，確定信息是否正確，病例診斷是否可靠。二、建立病例定義。根據(jù)癥狀、體征及病原體制三、提出初步假設(shè)。在收集和初步分析首批流行和暴發(fā)病例原始資料的同時(shí)，醫(yī)務(wù)科、院感科及科室院感染控制小組人員查閱有關(guān)文獻(xiàn)，了解在其它重大流行或暴發(fā)事件中感染的傳染源、傳播方式和危險(xiǎn)因素，并提出本次感染流行或暴發(fā)傳染源及傳播方式。四、確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)。查明感染的性質(zhì)、流行或暴發(fā)程序，受害人群的特點(diǎn)，傳染源和傳播途徑等。五、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。查找病例、查明傳染源及傳播方式，采集運(yùn)送樣本，采取應(yīng)急的治療控制措施。六、調(diào)查資料分析。對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行分析，確定感染流行或暴發(fā)的流行病學(xué)特征，證實(shí)引起流行和七、制定控制措施并評(píng)價(jià)措施效果。隔離感染病人，保護(hù)易感人群；將護(hù)理感染病人的工作人員與護(hù)理非感染病人的工作人員分開(kāi)，將感染病人相對(duì)集中安置，避免交叉感染；加強(qiáng)洗手和無(wú)菌操作技術(shù)；加強(qiáng)診療器械消毒和滅菌；做好環(huán)境衛(wèi)生與消毒；控制某些特殊抗生素的使用。采取控制措施后，繼續(xù)監(jiān)測(cè)感染發(fā)生情況，觀察有無(wú)繼發(fā)病例出現(xiàn)。（八）醫(yī)院感染管理預(yù)警制度及分級(jí)一、臨床科室短時(shí)間內(nèi)（一周）發(fā)生3例及以上同種同源感染病例時(shí)上報(bào)院感科。二、院感科核實(shí)暴發(fā):現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)保護(hù)易感人群、專(zhuān)家組會(huì)診積極醫(yī)療救治等現(xiàn)場(chǎng)處三、院感科進(jìn)行感染控制，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定防范Ⅱ級(jí)：5例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染及以上人身?yè)p害后果。Ⅲ級(jí)：10例及以上醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。（九）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度一、預(yù)真空、脈動(dòng)真空滅菌器每鍋必須做工藝監(jiān)測(cè)，每包作化學(xué)監(jiān)測(cè)。每鍋滅菌完后須檢查化學(xué)指示卡的變色情況，并記錄。二、預(yù)真空高壓蒸汽滅菌器，每天空載做B—D三、預(yù)真空滅菌器及無(wú)菌物品每周做生物監(jiān)測(cè)，培養(yǎng)結(jié)果必須是無(wú)菌生長(zhǎng)，定期接受疾病控制中心部四、無(wú)菌物品存放區(qū)、檢測(cè)打包區(qū)每日對(duì)空氣、地面、物表進(jìn)行消毒，每月監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果。五、一次性無(wú)菌醫(yī)療器械每批要求索要并保留滅一、嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴(lài)四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖甙類(lèi)宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。1、應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小2、盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。3、對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可按臨床估計(jì)的病原4、對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗生素的給藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類(lèi)型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用1、禁止無(wú)針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感2、對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性3、流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺胺類(lèi)藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。4、婦產(chǎn)科手術(shù)的預(yù)防性用藥?？股氐念A(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有十二、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72—96小時(shí)停藥，對(duì)于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。十三、為預(yù)防抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗生素前，要詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的三、制定個(gè)體化給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。五、注重藥物經(jīng)濟(jì)性，降低病人抗感染藥物費(fèi)用六、抗感染藥物合理應(yīng)用的建議1、已明確病毒感染一般不使用抗感染藥物。2、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。3、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適4、應(yīng)用抗感染藥前及時(shí)正確留取標(biāo)本送檢。6、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過(guò)分依強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督和管理，指導(dǎo)臨床護(hù)理使用抗菌藥物，根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步做好抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作的通知》要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定本制度。一、臨床醫(yī)生在感染治療過(guò)程中，要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，做病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥。驗(yàn)，并負(fù)責(zé)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)的保管。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行一次細(xì)菌藥物敏感、耐藥情況的綜合分析，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、藥事管理委員會(huì)以及抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組報(bào)告，并向各臨床科室、藥劑科反饋。藥情況年度總分析，必要時(shí)將細(xì)菌耐藥情況與抗菌藥物銷(xiāo)售情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，在全院通報(bào)總結(jié)分析結(jié)五、醫(yī)院藥事會(huì)、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)細(xì)菌耐藥情況責(zé)成藥劑科對(duì)相關(guān)抗菌藥品品種進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。六、各臨床科室要根據(jù)細(xì)菌耐藥情況報(bào)告，降低醫(yī)療費(fèi)用，更好地為人民健康服務(wù)。二、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。三、每日由專(zhuān)兼職人員將醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存、處理。四、定期由護(hù)理部、院感科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送暫時(shí)貯存、處理過(guò)程中的落實(shí)情況五、院感科組織負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。六、院感科負(fù)責(zé)定期培訓(xùn)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔七、認(rèn)真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管八、及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問(wèn)（十四）醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度為保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》結(jié)合我院的具體情況，制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)定。一、成立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員組成，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物管理組織領(lǐng)導(dǎo)工作，感染管理科為常設(shè)管理機(jī)構(gòu)，履行監(jiān)控職責(zé)。建立醫(yī)院醫(yī)療廢物安全處置方案和醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案。二、各科室由醫(yī)院感染管理小組管理醫(yī)療廢物的收集監(jiān)督、指導(dǎo)，組織本科醫(yī)療廢物收集人員及時(shí)收集科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類(lèi)別收集處理（應(yīng)毀形分置于防漏、防銳器穿透的專(zhuān)用包裝物或者密閉的容器內(nèi)（醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器應(yīng)用明顯的容包括來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量、交接時(shí)間、去向和經(jīng)辦人簽名。運(yùn)送工具使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。三、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存處，分三室：更衣室、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存室、轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)清洗消毒室。有應(yīng)達(dá)到醫(yī)療廢物管理的要求。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間，不得超過(guò)二天，對(duì)收集的醫(yī)療廢物應(yīng)進(jìn)行登記，注明來(lái)源、種類(lèi)、數(shù)量或重量、交接時(shí)間、去向和經(jīng)辦人簽名。暫時(shí)貯存室的設(shè)施、設(shè)備定期進(jìn)行清潔和四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行或交由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處置。五、醫(yī)院定期或不定期對(duì)本機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物或在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。六、監(jiān)控措施。各相關(guān)部門(mén)各司其責(zé)，分別對(duì)醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、運(yùn)送、貯存及各交接環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控；總務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物的運(yùn)送及貯存進(jìn)行監(jiān)控；感染管理科應(yīng)定期或不定期監(jiān)督檢查實(shí)施情況，防止處理過(guò)程中發(fā)生流失、泄漏、擴(kuò)散等問(wèn)題。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單登記表匯總上交感染管理科，感染管理科每月5日前將全院醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單登記表匯總，并上報(bào)市衛(wèi)生局。分析檢查中存在的問(wèn)題（資擴(kuò)散等問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)向管理小組匯報(bào)，并責(zé)成相關(guān)部門(mén)及時(shí)整改。管理小組定期（每季度）召開(kāi)會(huì)議，研究解決存在的問(wèn)題。八、獎(jiǎng)懲。對(duì)遵守《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》作出突出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)有失職行為部門(mén)和個(gè)人，根據(jù)影響和造成損失的嚴(yán)重程度，追究當(dāng)事人的責(zé)任，并按有關(guān)規(guī)定處理。（十五）醫(yī)療廢物分類(lèi)收集管理制度一、根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。二、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上說(shuō)明。四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家有五、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒應(yīng)六、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢等，應(yīng)當(dāng)交由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)處置。七、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物、應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排級(jí)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)方可排入污水處理系九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。十、胎盤(pán)按照病理性醫(yī)療廢物處理。傳染病人的胎盤(pán)組織用雙層袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內(nèi)并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物及時(shí)交火化場(chǎng)處置，并作好記錄。違者按照醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)理性廢物、損傷性廢物不得取出。（十六）醫(yī)療廢物安全處置制度一、醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，暫存設(shè)施設(shè)備符合要求，并有警示標(biāo)識(shí)。二、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易導(dǎo)致?lián)p傷的醫(yī)療廢物，必須放入專(zhuān)用的銳器盒內(nèi)，放入銳器盒內(nèi)三、醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存、處置等的工作人員和管理人員進(jìn)行相關(guān)法律和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。四、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療廢物管理和收集人員配備必要的防護(hù)用品，要求醫(yī)療廢物分類(lèi)收集人員在進(jìn)行收集、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中做好自我防護(hù)，定期進(jìn)行健康檢查，必要五、醫(yī)院工作人員在工作中發(fā)生醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，并報(bào)告院六、醫(yī)院制訂有發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急預(yù)案，并進(jìn)行培訓(xùn)和演練，如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，減少危害，并向大安衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局及大安環(huán)七、禁止任何個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。禁止非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他一、醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員和保潔工人培訓(xùn)醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存、處置等相關(guān)法律和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的二、醫(yī)院對(duì)新上崗人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容中包括醫(yī)療三、醫(yī)院感染管理科對(duì)培訓(xùn)后的內(nèi)容進(jìn)行登記并（十八）醫(yī)療廢物處置人員安全防護(hù)制度一、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易導(dǎo)致?lián)p傷的醫(yī)療廢物，必須放入專(zhuān)用的銳器盒內(nèi)，放入銳器盒內(nèi)二、醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存、處置等的工作人員和管理人員進(jìn)行相關(guān)法律和專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。三、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療廢物管理和收集人員配備必要的防護(hù)用品，要求醫(yī)療廢物分類(lèi)收集人員在進(jìn)行收集、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中做好自我防護(hù)，定期進(jìn)行健康檢查，必要四、醫(yī)院工作人員在工作中發(fā)生醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害時(shí)，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，按照針刺傷處置流程及時(shí)報(bào)告。（十九）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存管理制度一、醫(yī)院交于醫(yī)療廢物處置單位的醫(yī)療廢物采用《危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》管理。由處置單位醫(yī)療廢物運(yùn)送人員和醫(yī)院暫存室管理人員交接時(shí)共同填寫(xiě)，由醫(yī)院感染科和處置單位分別保（二十）醫(yī)療廢物處理登記制度一、醫(yī)院各科室在轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物到暫存地時(shí)必須完善醫(yī)療廢物處置登記表的填寫(xiě)。二、醫(yī)療廢物暫存室管理人員在接收醫(yī)療廢物時(shí)重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向、經(jīng)辦人等。（二十一）醫(yī)療廢物暫存室工作制度一、醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)室管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)制度和規(guī)定。二、醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)室管理人員應(yīng)重視自身防護(hù)，收集醫(yī)療廢物時(shí)必須穿隔離衣、高筒靴、戴口罩、帽子、橡膠手套。處理完成后立即更換隔離衣等，清潔三、對(duì)醫(yī)院各科室收集運(yùn)送來(lái)的醫(yī)療廢棄物必須進(jìn)行分類(lèi)放置，密閉儲(chǔ)存，醫(yī)療廢棄物暫儲(chǔ)時(shí)間不得四、醫(yī)療廢物暫儲(chǔ)室管理人員完成醫(yī)療廢物交接登記，每次必須登記廢物來(lái)源、重量、種類(lèi)、處置方法、交接時(shí)間等，交接人雙方簽名。廢物交接給特殊垃圾場(chǎng)時(shí)必須復(fù)核重量，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流失。五、禁止買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物，禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄禁止將醫(yī)療廢棄物混入生活垃圾。六、保持醫(yī)療廢棄物暫儲(chǔ)存室和周?chē)h(huán)境的清潔，每日對(duì)暫儲(chǔ)存室和周?chē)h(huán)境進(jìn)行沖洗和消毒。（二十二）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施一、職業(yè)暴露的防護(hù)措施1、手及皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后立即徹底清洗。2、在任何情況下處理深層體液時(shí)必須戴手套。3、工作完成后應(yīng)應(yīng)盡快脫去被血液、體液污染4、接觸每一位患者后應(yīng)更換手套。5、脫去手套后，即使手套表面沒(méi)有破損也應(yīng)馬6、在工作中預(yù)料會(huì)有血液、體液濺出應(yīng)戴防護(hù)眼罩并穿不滲透防護(hù)服、圍裙。7、針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于堅(jiān)用稀釋的含氯的消毒劑消毒后清潔處理，再脫手套，9、應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護(hù)方法接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)2、戴手套：預(yù)料手要接觸血液、體液污染時(shí)；手上有傷口時(shí)；在進(jìn)行抽血、靜脈穿刺、傷口換藥、處理污染器械、持血標(biāo)本等護(hù)理操作時(shí)必須戴手套操作；手套破損立即更換。3、其他防護(hù)措施：包括護(hù)目鏡、帽子、隔離衣、鞋套、口罩、面罩等。離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂2、血液、體液意外進(jìn)入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，用肥皂和4、意外暴露后必須立即報(bào)告有關(guān)部門(mén)并填寫(xiě)報(bào)表，及時(shí)做基線(xiàn)測(cè)定?？挂腋尾《靖邇r(jià)抗體。于暴露后做基線(xiàn)檢測(cè)。7、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時(shí)，盡快于暴露后做基線(xiàn)檢測(cè)，并進(jìn)行專(zhuān)家評(píng)估。8、跟蹤期間特別是最初的0-12周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)，性生活時(shí)戴避孕套。求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定進(jìn)行操作，如一旦發(fā)生銳器刺傷情況，立即按下列規(guī)定進(jìn)行：一、立即清洗傷口，盡量擠出傷口部分血液，使用消毒藥劑消毒處理，無(wú)菌敷料包扎傷口。二、盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的三、立即報(bào)告院感科同時(shí)填寫(xiě)《自貢市婦幼保健四、如被HBV陽(yáng)性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，針刺傷者抗體陰性的注五、院感科負(fù)責(zé)督促銳器傷當(dāng)事人按時(shí)進(jìn)行疫苗六、對(duì)特殊特殊職業(yè)暴露感染者，醫(yī)院和有關(guān)知情者為針刺傷者嚴(yán)格保密，不得向無(wú)關(guān)人員泄露當(dāng)事（二十四）員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度一、醫(yī)院制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以二、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。三、如實(shí)的追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類(lèi)似事件再發(fā)生的措施。傷等各類(lèi)損傷）時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。（二十五）職業(yè)暴露處理規(guī)定一、科室任何個(gè)人發(fā)生職業(yè)暴露后立即報(bào)告院感科及科室負(fù)責(zé)人，并填寫(xiě)好上報(bào)表，科室負(fù)責(zé)人對(duì)事情經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查，并有書(shū)面材料，一同報(bào)院感科，如未及時(shí)報(bào)告，后果自負(fù)。二、醫(yī)院組織院感科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查，分析原因，判斷事件發(fā)生的性三、根據(jù)上述職能科室的分析，判斷結(jié)果，如果銳器傷屬工作人員未遵守相關(guān)操作規(guī)范或麻痹大意未盡到注意責(zé)任，應(yīng)由當(dāng)事人自行負(fù)責(zé)補(bǔ)救、預(yù)防措施所需費(fèi)用，院感科負(fù)責(zé)指導(dǎo)補(bǔ)救、預(yù)防辦法，如果確屬情況特殊，不可避免發(fā)生職業(yè)暴露，由醫(yī)院承擔(dān)當(dāng)事人的相關(guān)費(fèi)用。（二十六）消毒滅菌隔離制度消毒滅菌隔離的目的是消滅或控制傳染源，切斷傳播途徑，防止院內(nèi)交叉感染，保障病員安全和工作1、凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的器具和物品必2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器具和物品必須達(dá)3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。4、一次性使用醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品安《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。發(fā)熱門(mén)診等，并達(dá)到以下要求：1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對(duì)重點(diǎn)部2、各部門(mén)對(duì)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)有原始記錄。3、醫(yī)務(wù)人員掌握正確的控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。三、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：1、制定有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按2、消毒隔離制度和相關(guān)措施落實(shí)到位，人流、物流有明確的標(biāo)示。3、有手衛(wèi)生規(guī)范，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人前后均應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手的消毒，凡接觸傳染病人按照傳染病房刷手。四、按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍，由供應(yīng)室2、醫(yī)院感染管理科對(duì)可重復(fù)使用醫(yī)療器材消毒或滅菌效果定期與不定期監(jiān)測(cè)，有原始記錄。每日檢查品名、有效期。無(wú)菌包一經(jīng)打開(kāi)不超過(guò)24小時(shí)；鋪無(wú)菌托盤(pán)不超過(guò)4小時(shí)；無(wú)菌干罐持物鉗不監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析、整改，并有記錄。六、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，上班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。七、病人安置原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類(lèi)污物和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排放的原則進(jìn)八、病人床單位、布類(lèi)、用品、餐具、便器，做九、治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕十、醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置于黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置于銳氣盒內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記、密閉運(yùn)送、無(wú)害化處理。特殊感染性廢物放入指定的容器中密封交醫(yī)療廢物處理廠處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)。二、對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，未經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡消毒后再行清洗。應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的病房要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒，用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須高壓滅菌，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個(gè)六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消九、科室產(chǎn)生醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗手，衣帽整齊，戴口罩。二、注射時(shí)必須一人一針一管(包括皮試)，用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)收集處理。三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手或消毒手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要保持清潔，定四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面兩次，并用消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮。定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)4cfu/皿5min。用物品器械單獨(dú)處理。六、所有無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用。七、啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)后不得再使用，抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體超過(guò)2一、治療室布局合理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩，凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專(zhuān)用，每日細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)4cfu/皿5min。四、治療室所有用物規(guī)范放置，定期消毒更換，并注明消毒日期。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品在規(guī)定時(shí)五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制(含皮試)；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)收集處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡消毒后晾干備七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌持物鉗干燥保持，4小時(shí)更換并注明更換時(shí)間、責(zé)任監(jiān)護(hù)室應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；几忻凹捌渌麄魅静≌卟荒軈⑴c特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。每周大清潔、消毒一次。五、各類(lèi)管道、引流瓶每天更換。各種引流管、六、呼吸機(jī)管道交消毒供應(yīng)中心集中處理：以七、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，物品歸八、當(dāng)班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時(shí)補(bǔ)發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。一、必須分清限制區(qū)、半限制區(qū)、清潔區(qū)。應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施，不得與其他敷料四、手術(shù)室洗手護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。六、各種無(wú)菌包及無(wú)菌容器，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)定期消七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。八、每月對(duì)各項(xiàng)消毒、滅菌效果項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員手作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格及時(shí)查找原因，并整改落實(shí)到位。每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)做好清潔、消毒工作。6、手術(shù)室無(wú)菌物品存放和隔離制度一、手術(shù)室設(shè)有無(wú)菌室，專(zhuān)為存放無(wú)菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期及責(zé)任人。二、高壓滅菌的物品夏天可存放七天，冬天可保放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌存放室。四、無(wú)菌敷料存放室應(yīng)每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)4cfu/皿五、每月無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)一次，不合格禁止使用。7、手術(shù)室特殊感染病人消毒處理制一、特殊感染手術(shù)、傳染病手術(shù)等必須在感染手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。參加手術(shù)工作人員規(guī)范著裝，必要時(shí)穿二、防止交叉感染，此類(lèi)手術(shù)禁止參觀。三、術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，盡量將手術(shù)間內(nèi)不需要的物品搬到室外。安排室內(nèi)、室外各一位巡回護(hù)士進(jìn)四、手術(shù)所用過(guò)的器械用密封箱運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心，按特殊感染手術(shù)器械先消毒再清洗滅菌處置，五、術(shù)中所用敷料全部為一次性。被服布類(lèi)打包密封運(yùn)送出手術(shù)間，送洗衣房先浸泡消毒再清洗處置，交接記錄完善。六、術(shù)中所用吸引瓶、污物桶等分別浸泡于消毒液擦拭消毒后，關(guān)閉門(mén)窗，紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)消毒后行空氣、物表等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。八、凡參加手術(shù)的人員離開(kāi)手術(shù)，要消毒手、脫下污染衣服，換鞋、更衣后方可外出。九、醫(yī)療廢物處理用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內(nèi)并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物交垃圾場(chǎng)處理，并作好記錄。一、產(chǎn)房分區(qū)清楚，標(biāo)示明確，人流、物流不得交叉逆行。進(jìn)出產(chǎn)房嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋，限制人員進(jìn)出。二、分娩室要求無(wú)塵，環(huán)境清潔、空氣新鮮。每天小掃除、每周大掃除，室內(nèi)空氣、用品消毒徹底，每月監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果。三、患有傳染病及特殊感染孕婦在隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，隔離分娩室分娩。對(duì)傳染病及特殊感染孕婦所有用物按照相關(guān)規(guī)定單獨(dú)處置。四、各區(qū)域拖把、抹布分區(qū)專(zhuān)用，設(shè)有標(biāo)志。五、產(chǎn)床每次使用后經(jīng)消毒處理后才能再次使六、接生用臀墊盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應(yīng)先消毒后清洗晾干備用。七、各類(lèi)物品如體溫表、毛刷等均按常規(guī)進(jìn)行清八、接生后所用物品、器械、敷料應(yīng)及時(shí)處理、“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則。十、科室醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》分類(lèi)收集處理。胎盤(pán)按照病理性醫(yī)療廢物處理，禁止任何個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)，違者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰。一、人流室要求無(wú)塵，環(huán)境清潔、空氣新鮮每周大掃除，室內(nèi)空氣、家具、用品徹底消毒，對(duì)空氣物品表面，定期作細(xì)菌監(jiān)測(cè)并記錄。物品表面細(xì)菌少于二、每日通風(fēng)兩次，每日用消毒機(jī)進(jìn)行消毒，有三、每日用清水浸濕的抹布擦拭全部用具，濕式四、拖把、抹布分區(qū)專(zhuān)用，設(shè)有標(biāo)志。五、手術(shù)床每次使用后在無(wú)污染的情況下應(yīng)用清水擦拭，有污染的情況按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求采用消毒液抹洗，然后才能重復(fù)使用。六、各類(lèi)物品如體溫表、血壓計(jì)等均按常規(guī)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。七、持物筒、持物鑷、消毒瓶等用品，每周定期進(jìn)行清洗、消毒和滅菌。八、人流后所用物品、器械、敷料應(yīng)及時(shí)處理、九、一切無(wú)菌物品必須具有滅菌日期。分娩室分娩。護(hù)理病人及接生工作人員規(guī)范著裝，接生時(shí)帶護(hù)目鏡、穿防護(hù)靴。二、防止交叉感染，禁止無(wú)關(guān)人員及家屬進(jìn)入。隔離分娩室內(nèi)不需要的物品搬到室外。四、接生所用過(guò)的器械用密封箱運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心，按特殊感染手術(shù)器械先消毒再清洗滅菌處置，五、待產(chǎn)及接生使用被服布類(lèi)打包密封運(yùn)送出手術(shù)間，送洗衣房先浸泡消毒再清洗處置，交接記錄完六、術(shù)中所用吸引瓶、污物桶等分別浸泡于消毒液擦拭消毒后，關(guān)閉門(mén)窗，紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)消毒后行空氣、物表等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。八、凡參加接生的人員離開(kāi)前，要消毒手、脫下污染衣服，換鞋、更衣后方可外出。九、醫(yī)療廢物處理用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內(nèi)并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物交垃圾場(chǎng)處理，并作好記錄。十、病人的胎盤(pán)組織用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內(nèi)并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物及時(shí)交火化場(chǎng)處置，并作好記錄。一、新生兒室必須經(jīng)常保持清潔衛(wèi)生，每日小掃地面清潔工作用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液濕式打掃，作用30min。清潔衛(wèi)生工具應(yīng)分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分別使用，應(yīng)有醒目標(biāo)志。室內(nèi)不得有蚊、蠅、螞蟻、蟑螂、老鼠等。二、正常新生兒室每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，保持空氣新鮮，室溫應(yīng)保持在24℃~26℃,濕三、新生兒室做好日常清潔與消毒工作，定期監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手、物表、空氣，記錄完整。洗澡毛巾必須經(jīng)消毒后才能使用，按規(guī)定進(jìn)行換洗，有污染時(shí)及時(shí)更換，新生兒出院后進(jìn)行終末消毒處理五、新生兒奶具一人一用一消毒，配奶間用具專(zhuān)用，并進(jìn)行煮沸或高壓消毒。六、新生兒暖箱每日擦拭消毒，每天更換水箱中蒸餾水，藍(lán)光箱一人一用一消毒。七、工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，進(jìn)入新生兒室前更衣?lián)Q鞋、戴口罩、帽子、洗手，外出必須更換外出衣鞋；限制進(jìn)入新生兒室人員，家屬在規(guī)定時(shí)間八、新生兒工作人員認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，保持手的清潔，避免交叉感染。一、嚴(yán)格區(qū)域劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，人流、物流不得交叉逆行。消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。二、制定有工作流程，一般器械與傳染病病人使用器械處置流程符合要求。三、滅菌鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對(duì)維修工須經(jīng)消毒人員檢查消毒滅菌合格，簽字后方可領(lǐng)用。一、門(mén)診候診室必須保持清潔，地面、門(mén)窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次。二、門(mén)診候診室每天進(jìn)行空氣消毒兩次。室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開(kāi)后要進(jìn)行消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，立即清除和消毒。六、每日定時(shí)消毒急診搶救室及平車(chē)、輪椅、診察床，如被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理。一、用后醫(yī)療廢物分類(lèi)收集密閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存室，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療廢物收集廠進(jìn)行集中收集。二、每日操作結(jié)束后，進(jìn)行終末消毒處理。三、對(duì)接觸病人傷口和血液的器械，每人用后均四、檢查器、充填器、托盤(pán)等每人用后均應(yīng)消毒一、康復(fù)訓(xùn)練室要求環(huán)境清潔、空氣新鮮，每天清潔一次,每周大掃除一次;每日通風(fēng)兩次，用消毒機(jī)進(jìn)行消毒，有記錄。二、工作人員進(jìn)入訓(xùn)練室更衣、換鞋；在接觸患兒前要先剪指甲，抗菌洗手液搓洗雙手。三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部康復(fù)訓(xùn)練用具；拖把、抹布分區(qū)專(zhuān)用，設(shè)有標(biāo)志。每天用浸有四、患兒訓(xùn)練后在進(jìn)食前指導(dǎo)家屬給患兒洗凈雙工作人員雙手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)?？諝饧?xì)菌總數(shù)不超過(guò)4cfu/皿5min，物體表面、工作人員雙手細(xì)菌總數(shù)不一、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對(duì)每位病人操作前應(yīng)洗手或手消毒。二、化驗(yàn)室驗(yàn)剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無(wú)害化處理后方可遺棄，防止廢三、采、驗(yàn)血及吸血管玻璃器材使用后，須用化四、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)五、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。六、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣各種物品及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。七、在進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒。一、洗衣房分區(qū)明確，標(biāo)示清楚，人流物流不得發(fā)放衣被分類(lèi)密閉運(yùn)送。三、衣被分類(lèi)洗滌，嬰兒衣、被單獨(dú)專(zhuān)機(jī)洗滌，一般衣被、傳染病衣被洗滌流程符合醫(yī)院感染管理要四、運(yùn)送布類(lèi)車(chē)輛分類(lèi)洗滌、消毒、存放，洗衣機(jī)特別是洗滌可能有傳染性衣被后必須消毒。五、洗衣房工作環(huán)境清潔消毒符合要求。一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)。桶滿(mǎn)時(shí)由保潔人員分別運(yùn)送到專(zhuān)用的垃圾存放處的垃圾箱內(nèi)，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。三、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由保潔公司指派專(zhuān)人對(duì)垃圾存放地進(jìn)行清掃，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到兩次殺蟲(chóng)、滅菌、消毒，防止蚊、一、有相應(yīng)停放尸體設(shè)施，定期用消毒液噴霧消二、有專(zhuān)人分管，對(duì)運(yùn)送尸體的工具使用有效消三、對(duì)太平間污水、污物集中進(jìn)行無(wú)害化處理。理，然后放入單獨(dú)的隔離間，尸體運(yùn)出后進(jìn)行終末五、負(fù)責(zé)人員應(yīng)作好個(gè)人防護(hù)，防止自身感染。為了深入貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》做好醫(yī)院傳染病管理工作，提高傳染病管理質(zhì)量，特制定如下制掌握傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告知識(shí)，明確責(zé)任，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法制觀念。二、建立門(mén)診登記日志，登記項(xiàng)目應(yīng)包括就診病人姓名、性別、住址、職業(yè)、診斷，初診或復(fù)診等九個(gè)項(xiàng)目。填寫(xiě)項(xiàng)目要齊全，字跡要清楚。對(duì)傳染病或疑似傳染病應(yīng)在門(mén)診日志中登記齊全，不可遺漏。三、設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)本單位的傳染報(bào)告工作，做好傳染病卡的收集、上報(bào)、傳送。督促本單位醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)報(bào)告?zhèn)魅静。瑱z查傳染病報(bào)告中出現(xiàn)有差錯(cuò)，及時(shí)補(bǔ)報(bào)，提高傳染病報(bào)告率與報(bào)告質(zhì)量。登記。項(xiàng)目要填寫(xiě)齊全，字跡要清楚。五、每年醫(yī)院組織對(duì)全院傳染病的管理工作進(jìn)行抽查，對(duì)達(dá)標(biāo)的科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。未達(dá)標(biāo)或工作差的科室進(jìn)行批評(píng)，限期改正。對(duì)謊報(bào)、漏報(bào)、不報(bào)疫情的科室或個(gè)人按《傳染病防治法》及醫(yī)院考核條染病登記本情況，疫情報(bào)告情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)（二）傳染病疫情報(bào)告管理制度一、傳染病登記和初次報(bào)告本中做好記錄，做到與掛號(hào)和處方簽相符。初次接診傳染病病人、疑似病人、病原攜帶者時(shí)，必須在傳染病登記本中做好記錄，筆跡清楚，不缺項(xiàng)。同時(shí)立即按填卡要求填寫(xiě)完整的傳染病紙質(zhì)報(bào)告卡。責(zé)任報(bào)告人在做出乙肝、肺結(jié)核、艾滋病、血吸蟲(chóng)病等慢性傳染病診斷時(shí)，如已知該病例曾經(jīng)作出診斷并被報(bào)告過(guò)，則本年度可不再進(jìn)行報(bào)告；如對(duì)該病例的報(bào)告情況不清楚，或在同年內(nèi)多次接診的該類(lèi)病再次就診且診斷結(jié)果未發(fā)生變更時(shí)則可不再進(jìn)行報(bào)告。發(fā)現(xiàn)乙肝病原攜帶者，報(bào)卡到院感科，院感科可不進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，但需進(jìn)行登記，以周為單位報(bào)告至屬地的縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心。二、訂正報(bào)告病死亡或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告（重新填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，卡片類(lèi)別選擇訂正報(bào)告，并注明訂三、報(bào)告病種及時(shí)限1、甲類(lèi)傳染病和乙類(lèi)傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式（電話(huà)、傳真）向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病2、對(duì)其他乙、丙類(lèi)傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳①甲類(lèi)傳染病的病人、疑似病人、病原攜帶者：②按甲類(lèi)管理的乙類(lèi)傳染病：傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽。白喉、百日咳、15歲以下新報(bào)告的乙型肝炎、急性血吸蟲(chóng)病、瘧疾、其它當(dāng)?shù)匦掳l(fā)或少見(jiàn)急性傳染病。④不明原因肺炎、突發(fā)原因不明傳染病、傳染病存、歸檔，以備檢查。至少保存3年。五、醫(yī)院建立傳染病報(bào)告登記的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的傳染病登記報(bào)告落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。對(duì)責(zé)任不落實(shí)人員或漏報(bào)或漏登記給予經(jīng)濟(jì)處罰、并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任及后果。對(duì)故意隱瞞不報(bào)或玩忽職守造成傳染病疫情擴(kuò)散或流行的，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第三十九條處理。（三）傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度作，上崗前接受轄區(qū)疾控中心的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。二、甲類(lèi)及按甲類(lèi)管理的傳染病、不明原因肺炎類(lèi)傳染病和其它監(jiān)測(cè)疾病在24小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。收到訂正卡片后，立即上網(wǎng)完成訂正工作。三、直報(bào)人員錄入卡片前，必須先檢查卡片有關(guān)項(xiàng)目是否填寫(xiě)完整，是否有邏輯錯(cuò)誤等，確認(rèn)無(wú)誤后殺毒軟件，做好日常維護(hù)，確保正常操作和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行正常。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員登陸用戶(hù)密碼必須專(zhuān)人保管，每月更改一次，不得放置或張貼于明顯位置。五、每月將卡片導(dǎo)出保存到電腦內(nèi)，做好電子數(shù)六、遇特殊情況不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)，立即將卡片內(nèi)容電話(huà)或傳真報(bào)告所在大安疾控中（四）傳染病管理自查獎(jiǎng)懲制度一、院感科每月組織開(kāi)展全院傳染病報(bào)告登記情況的自查，備自查登記本，記錄自查結(jié)果，對(duì)自查結(jié)果應(yīng)有雙方簽字，以便獎(jiǎng)懲和檢查。自查內(nèi)容包括：1、各門(mén)診登記本、住院病人登記本、檢驗(yàn)科登記本是否齊全，登記記錄是否完整，字跡是否清楚。傳染病報(bào)告卡是否填寫(xiě)完整、及時(shí)。2、門(mén)診登記本記錄與掛號(hào)、處方數(shù)是否相符。3、門(mén)診登記本、住院病人登記本與傳染病登記本、傳染病報(bào)告卡報(bào)告內(nèi)容是否相符，是否有漏報(bào)。二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)每月自查和疾病預(yù)防控制中心檢查的結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題和成績(jī)分別給予懲罰一、院感科按要求派員參加疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的傳染病報(bào)告方面培訓(xùn)，做好學(xué)習(xí)記錄。二、院感科每年初制訂培訓(xùn)計(jì)劃，每年至少對(duì)全規(guī)要求、傳染病報(bào)告登記要求、傳染病診療知識(shí)等，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，要求全院醫(yī)務(wù)傳染病報(bào)告登記方面的知識(shí)培訓(xùn)合格率達(dá)100％。遇疾控中心下發(fā)新的規(guī)范或新的要求時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充開(kāi)展全員培訓(xùn)。三、所有新入院醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員上崗前，必須接受傳染病管理、傳染病登記報(bào)告等方面的培訓(xùn)，合格后方能上崗。（六）傳染性疾病病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度發(fā)熱病人由發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生診治；普通病人由相應(yīng)普診二、門(mén)診及住院部醫(yī)生收到病人后，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、病人癥狀、體征、有無(wú)流行病學(xué)接觸史，如判定是一般傳染性疾病，按傳染病疫情報(bào)告程序進(jìn)行報(bào)告，如需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，則按普通病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行；如判定疑似特定傳染性疾病，則收入隔離觀察室隔離，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科或行政值班人員。三、醫(yī)務(wù)科或行政值班人員接到疑似特定傳染性疾病報(bào)告后，立即組織醫(yī)院傳染病防治技術(shù)指導(dǎo)小組成員進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診排除，如院內(nèi)確診疑似病例，按醫(yī)院傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)程序進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。四、大安疾病控制中心接到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后會(huì)同醫(yī)院專(zhuān)家組織會(huì)診排除，如確診疑似病例，則立即轉(zhuǎn)定點(diǎn)接診醫(yī)院規(guī)范化治療。五、醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)病人后按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措人員的手用消毒液消毒，病人的用物單獨(dú)消毒浸泡→清洗→再消毒處置，對(duì)接觸病人的工作人員進(jìn)行注：特定傳染性疾病指特定時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生部或疾控中心規(guī)定需特殊監(jiān)控的傳染性疾病。（七）傳染病報(bào)告登記自查制度一、醫(yī)院制訂傳染病報(bào)告登記本，項(xiàng)目齊全。首診責(zé)任人報(bào)告?zhèn)魅静『蠹皶r(shí)填寫(xiě)登記本，疫情報(bào)告人員收到傳染病報(bào)告卡后，到科室進(jìn)行核對(duì)登記，對(duì)疑似病例與首診醫(yī)生一起核對(duì)，并在傳染病登記本上做好簽名登記，首診醫(yī)生一旦對(duì)疑似病例做出確診后應(yīng)立即進(jìn)行修訂診斷報(bào)告院感科。二、每月由院感科對(duì)全院各科的傳染病登記本進(jìn)行檢查，檢查登記項(xiàng)目有無(wú)漏項(xiàng)、漏填、錯(cuò)填，并對(duì)檢查情況進(jìn)行書(shū)面反饋。二次按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行缺陷考核，并全院通報(bào)，督促（八）門(mén)診日志、出入院登記本管理制度一、醫(yī)院按照傳染病管理相關(guān)制度制訂門(mén)診日志、出入院登記本，要求各科室規(guī)范登記。二、門(mén)診日志、出入院登記本項(xiàng)目齊全，放置位置顯眼，便于登記。三、門(mén)診日志、出入院登記本登記內(nèi)容與傳染病登記本、傳染病報(bào)告卡內(nèi)容相符合，如有不符之處及時(shí)更改，填寫(xiě)項(xiàng)目不得有缺項(xiàng)。已經(jīng)報(bào)了卡的傳染病在門(mén)診日志、出入院登記上做好標(biāo)記。四、門(mén)診日志登記與當(dāng)日掛號(hào)數(shù)相符合率不得低五、門(mén)診日志、出入院登記使用完后由科室負(fù)責(zé)人統(tǒng)一保管，不得隨意丟棄。六、科室每天對(duì)門(mén)診日志、出入院登記本進(jìn)行核對(duì)，院感科每月對(duì)門(mén)診日志、出入院登記本進(jìn)行考核（九）檢驗(yàn)科、放射科傳染病登記管理制度一、醫(yī)院按照傳染病管理相關(guān)制度制訂檢驗(yàn)科、放射科傳染病登記本，要求科室規(guī)范登記。二、檢驗(yàn)科、放射科一旦發(fā)現(xiàn)傳染病檢查結(jié)果，立即將結(jié)果填寫(xiě)在登記本上，并將檢驗(yàn)、檢查結(jié)果反饋到科室，要求科室接收檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的工作人員三、檢驗(yàn)科、放射科對(duì)檢查結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)建議病人再次檢查或到相關(guān)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行確診檢查，并報(bào)告院感科，由院感科向地屬疾病預(yù)防控進(jìn)行考核檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行書(shū)面反饋，限期整改一、門(mén)診病人到醫(yī)院就診，由分診護(hù)士詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)流行病學(xué)接觸史，測(cè)體溫后，有流行病學(xué)接觸或發(fā)熱病人的由發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生診治；普通病人由相應(yīng)普二、發(fā)熱門(mén)診醫(yī)生收到病人后，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、病人癥狀、體征、有無(wú)流行病學(xué)接觸史，如判定是一般傳染性疾病，按傳染病疫情報(bào)告程序進(jìn)行報(bào)告，如需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，則按醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行；如判定疑似特定傳染性疾病，則收入隔離觀察室觀察，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感科或行政值班人員。三、醫(yī)務(wù)科、院感科或行政值班人員接到疑似特定傳染性疾病報(bào)告后，立即組織醫(yī)院傳染病防治技術(shù)指導(dǎo)小組成員進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診排除，如院內(nèi)確定為疑似病例，由院感科向大安疾控制中心立即電話(huà)直報(bào)。四、大安疾控中心接到報(bào)告后會(huì)同醫(yī)院專(zhuān)家組織再次會(huì)診排除，如確診疑似病例，則立即轉(zhuǎn)定點(diǎn)接診醫(yī)院規(guī)范化治療，由院感科對(duì)病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。五、醫(yī)務(wù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)病人后按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措人員的手用消毒液消毒，病人的用物單獨(dú)消毒浸泡→清洗→再消毒處置，對(duì)接觸病人的工作人員進(jìn)行注：特定傳染性疾病指特定時(shí)間內(nèi)衛(wèi)生部或疾控中心規(guī)定需特殊監(jiān)控的傳染性疾病及甲類(lèi)管理的傳一、報(bào)告程序相關(guān)信息后，應(yīng)立即將事件信息報(bào)告給傳染病網(wǎng)報(bào)管理人員。報(bào)告內(nèi)容包括:事件名稱(chēng)、事件類(lèi)別、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的地域范圍、人數(shù)、主要癥狀與體報(bào)告單位、報(bào)告人及通訊方式。2、傳染病網(wǎng)報(bào)管理人員在接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息后，應(yīng)立即將事件信息報(bào)告給醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件傳真等方式向大安區(qū)疾病控制中心報(bào)告，同時(shí)進(jìn)行網(wǎng)3、醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組配合大安區(qū)疾病控制中心對(duì)公共衛(wèi)生事件信息進(jìn)行審核查對(duì)，確定事件的真實(shí)性，并按照醫(yī)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定要求執(zhí)行。二、檢查制度1、加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工3、發(fā)現(xiàn)有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)情況按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告管理辦法》中的法及國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)規(guī)定，制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)、制度、監(jiān)控措施及具體實(shí)施辦法，在預(yù)防醫(yī)院感染中起重要作用。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體會(huì)議原則上每半年召開(kāi)一次，總結(jié)工作，研究、討論、分析醫(yī)院感染現(xiàn)制定措施。遇有特殊情況，可隨時(shí)召集會(huì)議。三、醫(yī)院各科室、各部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的感染管理?xiàng)l例和計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)工作。四、科學(xué)、準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率，及時(shí)收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，制定預(yù)防控制措施，有效控制醫(yī)院感染發(fā)生率。五、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、控制等各類(lèi)技術(shù)人員的培訓(xùn)、咨詢(xún)、實(shí)驗(yàn)室診斷和有關(guān)科研工作的六、充分發(fā)揮醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的作用，做好重點(diǎn)科室、易感因素的微生物檢測(cè)工作。七、對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建建筑提出建設(shè)性八、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，組織相關(guān)科室開(kāi)展調(diào)九、醫(yī)院感染委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)。每年至少召開(kāi)兩次會(huì)議，遇重大感染管理問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)。兩次會(huì)議一般安排在一月和七月召開(kāi)，以便總結(jié)上一階段工作，討論下一階段的工作重點(diǎn)，以及商議需要解決的重要事項(xiàng)。二、會(huì)議形式2、擴(kuò)大會(huì)議：可邀請(qǐng)相關(guān)人員參加。三、會(huì)議準(zhǔn)備1、醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)和主任委員商定會(huì)議的主要內(nèi)容，擬定會(huì)議大綱，對(duì)大綱內(nèi)容逐條落實(shí)。介紹監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)展情況，用具體數(shù)據(jù)說(shuō)明監(jiān)測(cè)與控制的效果和存在問(wèn)題。3、列出委員們討論的議題內(nèi)容：下一階段的工作重點(diǎn)、下一步需要推行的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多的為委員提供有關(guān)該措施并提出解決問(wèn)題的方案，如人員、設(shè)施、院內(nèi)成本核委員，以便委員熟悉資料，征求其負(fù)責(zé)片區(qū)意見(jiàn)。5、將會(huì)議的主要內(nèi)容制作成多媒體課件，提高包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)、討論的主要事項(xiàng)、五、反饋與落實(shí)將會(huì)議紀(jì)要在院務(wù)會(huì)上匯報(bào)。經(jīng)委員會(huì)討論通過(guò)的較重要的議題以醫(yī)院文件形式下發(fā)。一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理全面工作。認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事六、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。八、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。九、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、各臨床科室負(fù)責(zé)人組成，其具體職責(zé)（一）主任委員及副主任委員職責(zé)一、確定審核我院控制醫(yī)院感染的決策、方針。二、全面協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理工作。（二）醫(yī)院感染管理科成員職責(zé)一、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。三、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。四、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。五、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。六、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。七、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。八、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。十、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。十一、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研十二、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門(mén)開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作的監(jiān)督管理。二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。三、監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。分析和通報(bào)應(yīng)用情況。二、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門(mén)反饋,并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)（八）臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人職責(zé)有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)一、在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染二、擬訂醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織實(shí)施，定期三、督促檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、四、掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、消毒藥械，一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，抗生素使用，環(huán)境污染等情況并監(jiān)督檢告，并提出組織、實(shí)施有效的控制措施。六、組織醫(yī)院感染管理的在職教育及專(zhuān)題研究。七、定期組織召開(kāi)醫(yī)院感染管理的有關(guān)會(huì)議八、完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時(shí)交辦的其他工作任務(wù)。一、在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工二、做好醫(yī)院感染管理各種資料歸檔及整理工作，協(xié)助科長(zhǎng)對(duì)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、檢測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，并反饋發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，督導(dǎo)實(shí)施。分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。五、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提出指導(dǎo)，并做好各種記六、完成科長(zhǎng)臨時(shí)交待任務(wù)。有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，并積三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視人員的一、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。二、負(fù)責(zé)指導(dǎo)，檢查醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。三、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作。四、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)。五、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管六、負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它一、院感科為我院傳染病疫情與突發(fā)公共衛(wèi)生事管理和考核工作，做好節(jié)假日的值班安排。室備門(mén)診登記本、門(mén)診傳染病登記本、傳染病卡片；住院部備住院病人登記本，與傳染病診治有關(guān)的科室住院部備傳染病登記本和傳染病卡片；檢驗(yàn)科和放射科備檢驗(yàn)/檢查結(jié)果登記本；院感科備傳染病登記本和傳染病院內(nèi)自查登記本。三、傳染病卡片收發(fā)管理：每日（包括節(jié)假日）至少兩次收取傳染病報(bào)告卡，及時(shí)補(bǔ)充各科室的傳染病卡片。對(duì)已報(bào)告的傳染病卡片妥善保存三年。四、傳染病登記：收到傳染病報(bào)告卡后，檢查有在院感科傳染病登記本上做好記錄。五、傳染病報(bào)告：按照網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度的要求做好網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。遇甲類(lèi)及甲類(lèi)管理的傳染病、不明原因肺炎、罕見(jiàn)疾病、新發(fā)疾病及其它屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳染病疫情，需立即電話(huà)告知院領(lǐng)導(dǎo)和告病例卡片的診斷變化和轉(zhuǎn)歸情況，如疑似病例改為確診病例或排除、未分型改為已分型、死亡等，要對(duì)原報(bào)告卡進(jìn)行訂正報(bào)告。七、傳染病報(bào)告登記自查：按照自查獎(jiǎng)懲制度的要求，每月一次組織開(kāi)展全院傳染病報(bào)告登記情況的自查，做好自查記錄，及時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，按規(guī)定實(shí)行八、傳染病培訓(xùn)：按照傳染病管理培訓(xùn)制度的要求，做好培訓(xùn)工作，保存培訓(xùn)通知、簽到本、講義、培訓(xùn)效果評(píng)估等記錄。1、醫(yī)院：成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)2、部門(mén)：獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科室3、科室：建立科室感染控制小組1、醫(yī)院感染率≤10%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%3、消毒滅菌合格率100%4、清潔切口感染率≤1.5%包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳（一）下例情況屬于醫(yī)院感染起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他新部位新的感染，除污染和原來(lái)的混合感染）的感染。4、新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。1、皮膚黏膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表染，如單純皰疹病毒、弓形體、水痘等。4、患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。2、醫(yī)囑單：了解抗菌藥物的使用原因。3、檢查單：結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果、影像診斷等判斷。4、病程記錄單：了解疾病發(fā)展變化情況，綜合分呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)感染手術(shù)部位感染血液系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨和關(guān)節(jié)感染消化系統(tǒng)感染口腔感染皮膚軟組織感染生殖道感染其他1、醫(yī)院感染爆發(fā)