病歷封存協(xié)議書

病歷封存協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________委托代理人：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________與患者關(guān)系：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方就病歷封存事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、病歷封存的標(biāo)的物及服務(wù)具體描述（一）病歷范圍1.乙方為患者[患者姓名]提供的自[入院日期]起至[申請封存日期]期間，在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)形成的所有病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等各種醫(yī)療文書。2.病歷資料應(yīng)以紙質(zhì)版和電子版（如有）的形式完整呈現(xiàn)。紙質(zhì)版病歷應(yīng)包含所有原始記錄、復(fù)印件（如有）及相關(guān)簽字蓋章頁；電子版病歷應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整、未被篡改，且可正常讀取和打印。（二）封存方式及要求1.雙方共同對上述病歷資料進(jìn)行核對，確保病歷內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。核對無誤后，乙方應(yīng)按照病歷形成的時間順序進(jìn)行整理，并使用專用的病歷封存袋進(jìn)行封存。2.病歷封存袋應(yīng)使用不易破損、可長期保存的材料制作，并在封口處貼上封條。封條上應(yīng)注明病歷封存的日期、病歷所屬患者姓名、病歷編號、封存內(nèi)容范圍等信息，并加蓋乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章及雙方授權(quán)代表簽字。3.對于電子版病歷，乙方應(yīng)采取安全可靠的數(shù)據(jù)存儲方式進(jìn)行備份，并對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)的保密性和完整性。加密密鑰應(yīng)由雙方共同保管，并在協(xié)議約定的條件下使用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定對病歷進(jìn)行封存，并確保封存后的病歷資料完整、準(zhǔn)確、未被篡改。有權(quán)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，查閱、復(fù)制封存后的病歷資料。查閱、復(fù)制時，乙方應(yīng)提供必要的協(xié)助。如發(fā)現(xiàn)乙方在病歷封存過程中存在違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定的行為，有權(quán)向相關(guān)部門投訴或通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供患者的基本信息、病情及診療情況等相關(guān)資料，配合乙方完成病歷的整理和封存工作。在病歷封存過程中，應(yīng)遵守乙方的工作流程和規(guī)定，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序和工作安排。按照本協(xié)議約定支付因病歷封存產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如有）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與病歷相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確完成病歷的整理和封存工作。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，按照本協(xié)議約定對病歷進(jìn)行封存，并對封存后的病歷資料進(jìn)行妥善保管。對于甲方提出的查閱、復(fù)制病歷資料的要求，在符合法律法規(guī)規(guī)定的情況下，有權(quán)按照規(guī)定收取相應(yīng)的費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間、方式和要求，對病歷進(jìn)行封存，并確保封存后的病歷資料完整、準(zhǔn)確、未被篡改。在病歷封存后，負(fù)責(zé)妥善保管封存的病歷資料，不得擅自啟封、修改或銷毀。如因不可抗力或法律法規(guī)規(guī)定的其他情形需要啟封病歷，應(yīng)提前通知甲方，并在甲方在場或取得甲方書面同意的情況下進(jìn)行。啟封后的病歷應(yīng)重新按照本協(xié)議約定進(jìn)行封存。應(yīng)積極配合甲方查閱、復(fù)制病歷資料的工作，按照法律法規(guī)規(guī)定的程序和要求，及時提供相關(guān)病歷資料，并確保甲方能夠順利查閱、復(fù)制。對甲方提供的個人信息和病歷內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方書面同意的除外。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)提供患者相關(guān)信息，導(dǎo)致病歷整理和封存工作出現(xiàn)延誤或錯誤，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。2.如甲方違反本協(xié)議約定，擅自要求乙方啟封病歷或?qū)Ψ獯婧蟮牟v進(jìn)行修改、銷毀等行為，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、方式和要求對病歷進(jìn)行封存，或封存后的病歷資料不完整、不準(zhǔn)確、被篡改，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并負(fù)責(zé)重新按照協(xié)議約定進(jìn)行封存。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。2.如乙方擅自啟封、修改或銷毀封存后的病歷資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未妥善保管封存的病歷資料，導(dǎo)致病歷資料損壞、丟失或泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并采取措施盡可能減少損失。如無法彌補(bǔ)甲方損失的，乙方應(yīng)按照法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行賠償。四、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________委托代理人（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________法定代表人（簽字/蓋章）：_______