看病終結(jié)協(xié)議書

看病終結(jié)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方就此次看病事宜達成如下終結(jié)協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容概述1.就診過程甲方因[具體病癥]于[起始日期]前往乙方處就診。乙方對甲方進行了全面的檢查，包括但不限于體格檢查、[具體檢查項目1]、[具體檢查項目2]等，并診斷為[診斷結(jié)果]。2.治療措施根據(jù)診斷結(jié)果，乙方為甲方制定了相應(yīng)的治療方案，包括但不限于藥物治療，具體藥物為[藥物名稱1]、[藥物名稱2]等，用藥劑量及療程為[詳細說明]；以及[其他治療措施，如手術(shù)、物理治療等，如有]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況。有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的病歷資料、診斷證明等文件。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如對乙方的醫(yī)療行為存在疑問或不滿意，有權(quán)提出異議并要求解釋。2.義務(wù)如實向乙方陳述自己的病情、病史及過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的檢查、診斷及治療工作。按照乙方的要求支付醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。在治療期間遵守醫(yī)囑，按時服藥、接受治療，如有特殊情況需要更改治療方案或中斷治療，應(yīng)提前告知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如甲方不配合治療或違反醫(yī)囑，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，以確保治療效果和醫(yī)療安全。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。對甲方的病情進行認真診斷，制定合理、科學的治療方案，并向甲方詳細說明治療方案、治療風險及預(yù)后情況。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療文件，不得偽造、篡改或銷毀。在甲方要求時，及時提供完整、真實的病歷資料。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用明細1.檢查費用[具體檢查項目1]：費用為[X]元。[具體檢查項目2]：費用為[X]元。......2.治療費用藥物費用：[藥物名稱1]費用為[X]元，[藥物名稱2]費用為[X]元，......手術(shù)費用（如有）：[手術(shù)名稱]費用為[X]元。其他治療費用（如有）：[具體治療項目]費用為[X]元。3.護理費用：[X]元。4.掛號費用：[X]元。總計醫(yī)療費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及責任承擔（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準乙方應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療質(zhì)量標準和服務(wù)規(guī)范，為甲方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保診斷準確、治療有效、護理得當。（二）責任承擔1.若乙方因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等。如造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費；如造成死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。2.若甲方認為乙方的醫(yī)療服務(wù)存在過錯，應(yīng)在知道或應(yīng)當知道其權(quán)益受到損害之日起[X]年內(nèi)向乙方提出書面異議。乙方應(yīng)在收到甲方異議后[X]個工作日內(nèi)，組織相關(guān)專家進行討論，并將討論結(jié)果書面通知甲方。如乙方認可存在過錯，應(yīng)按照本協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔賠償責任；如乙方認為不存在過錯，應(yīng)向甲方說明理由。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在醫(yī)療服務(wù)過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方違反乙方的醫(yī)囑，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔由此產(chǎn)生的責任，且甲方應(yīng)自行承擔因此增加的醫(yī)療費用及相關(guān)損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療質(zhì)量標準和服務(wù)規(guī)范，乙方應(yīng)承擔違約責任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的不符合質(zhì)量標準部分的醫(yī)療費用，并按照該部分費用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的商業(yè)秘密或個人隱私，應(yīng)承擔由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。