眼睛手術協(xié)議書

眼睛手術協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有進行眼睛手術的需求，乙方具備提供相關醫(yī)療服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處進行眼睛手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術名稱及內(nèi)容1.手術名稱：[具體眼睛手術名稱，如近視矯正手術（準分子激光原位角膜磨鑲術、全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術等，根據(jù)實際手術情況詳細填寫）]2.手術內(nèi)容描述：術前檢查：乙方應在手術前對甲方進行全面的眼部檢查，包括但不限于視力、眼壓、角膜地形圖、驗光、眼底檢查等，以確定甲方是否適合進行本次手術以及手術方案。檢查結(jié)果應詳細記錄并告知甲方。手術操作：乙方將按照專業(yè)的醫(yī)療規(guī)范和標準，由具備相應資質(zhì)的醫(yī)生為甲方實施上述確定的眼睛手術。手術過程中應采取必要的醫(yī)療措施，確保手術的安全和成功。術后護理及隨訪：術后乙方應為甲方提供必要的護理指導和建議，包括用藥、用眼衛(wèi)生等方面的注意事項。并按照約定安排隨訪，觀察甲方術后恢復情況，及時處理可能出現(xiàn)的問題。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解本次眼睛手術的詳細信息，包括手術方式、風險、預期效果等。有權(quán)要求乙方提供與手術相關的醫(yī)療資料和信息。在手術過程中，如因乙方過錯導致身體受到損害，有權(quán)要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方告知自身的健康狀況、過敏史、家族病史等與手術相關的重要信息。按照乙方的要求進行術前各項檢查和準備工作，如檢查前避免過度用眼、保持眼部清潔等。按照約定支付手術費用及相關費用。嚴格遵守乙方術后的護理指導和建議，配合乙方進行隨訪。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療服務收費標準收取手術費用及相關費用。在甲方不符合手術條件或不配合術前準備、術后護理等情況下，有權(quán)拒絕為甲方實施手術或終止后續(xù)服務。2.義務嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，提供安全、有效的醫(yī)療服務。向甲方充分說明手術的必要性、方式、風險、預期效果等信息，并取得甲方的書面同意。安排具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)生為甲方實施手術，確保手術質(zhì)量。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的術后護理服務和隨訪，及時處理甲方術后出現(xiàn)的問題。妥善保管甲方的病歷資料及相關信息，不得泄露甲方隱私。三、手術費用及支付方式1.手術總費用：人民幣______元（大寫______元整）。此費用包含術前檢查費、手術費、術后護理費、藥品費、耗材費等與本次眼睛手術相關的所有費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況額外產(chǎn)生的費用。2.支付方式：甲方應在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付定金人民幣______元（大寫______元整）。剩余款項人民幣______元（大寫______元整），甲方應在手術前______個工作日支付至乙方指定賬戶。3.費用調(diào)整：如因甲方自身原因?qū)е率中g方案變更或增加額外的檢查、治療項目，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整費用，并提前告知甲方。甲方應按照調(diào)整后的費用支付。四、手術風險及并發(fā)癥1.乙方已向甲方充分說明本次眼睛手術可能存在的風險及并發(fā)癥，包括但不限于以下內(nèi)容：感染：手術部位可能發(fā)生感染，導致眼部炎癥，嚴重時可能影響視力。視力矯正不足或過度矯正：術后可能出現(xiàn)視力未達到預期矯正效果或矯正過度的情況，需要進一步治療。干眼癥：部分患者術后可能出現(xiàn)干眼癥狀，表現(xiàn)為眼睛干澀、異物感等，可能持續(xù)一段時間。角膜瓣相關問題：如角膜瓣移位、褶皺等，可能影響視力，需要及時處理。其他：還可能出現(xiàn)眼壓升高、眩光、畏光等并發(fā)癥。2.乙方將采取合理的醫(yī)療措施盡量降低手術風險，但手術風險無法完全避免。如因不可抗力或甲方自身特殊體質(zhì)等非乙方過錯原因?qū)е率中g風險及并發(fā)癥的發(fā)生，乙方應積極協(xié)助甲方進行治療，但不承擔因此產(chǎn)生的全部責任。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因此遭受的損失。若甲方隱瞞或未如實告知與手術相關的重要信息，導致手術出現(xiàn)不良后果或增加手術風險的，甲方應自行承擔相應責任，乙方有權(quán)要求甲方支付因此增加的治療費用及其他損失。若甲方未按照乙方術后護理指導和建議進行護理，或不配合隨訪，導致出現(xiàn)不良后果的，甲方應自行承擔責任。2.乙方違約責任若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務，導致甲方身體受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。若乙方泄露甲方隱私，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。若乙方未按照約定的手術時間、質(zhì)量等要求為甲方實施手術，應承擔違約責任，具體方式由雙方協(xié)商確定，但乙方應采取措施盡量減少對甲方的不利影響。六、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力