私人傷害協(xié)議書

私人傷害協(xié)議書?甲方（受害人）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________住址：__________乙方（侵權(quán)人）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________住址：__________鑒于乙方的行為給甲方造成了人身傷害，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方因乙方侵權(quán)行為所遭受的人身傷害賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、傷害事實(shí)及經(jīng)過[詳細(xì)描述傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體情形等，例如：[具體時(shí)間]，在[具體地點(diǎn)]，乙方因[具體原因]與甲方發(fā)生沖突，乙方[描述侵權(quán)行為]致使甲方[描述受傷情況，如身體受傷部位、受傷程度等]。]二、賠償范圍及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因本次傷害所產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，憑有效票據(jù)據(jù)實(shí)結(jié)算，共計(jì)人民幣[X]元。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間和收入狀況確定。誤工時(shí)間根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。甲方因傷誤工[誤工天數(shù)]天，甲方月收入為[X]元，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。甲方受傷后需專人護(hù)理[護(hù)理天數(shù)]天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.交通費(fèi)：根據(jù)甲方及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。5.營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。甲方需加強(qiáng)營養(yǎng)，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。6.殘疾賠償金：經(jīng)[專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定，甲方的傷殘等級為[X]級。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計(jì)算。殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。7.精神損害撫慰金：考慮到本次傷害給甲方造成的精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款。有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次傷害所產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等。有權(quán)要求乙方履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述傷害事實(shí)及經(jīng)過，提供相關(guān)證據(jù)材料。積極配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的協(xié)助。保證在簽訂本協(xié)議后不再就本次傷害向乙方主張其他權(quán)利（如有特別約定除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在按照本協(xié)議約定支付賠償款后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證及相關(guān)書面承諾。有權(quán)要求甲方配合辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的協(xié)助。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款。承擔(dān)因本次傷害所產(chǎn)生的法律責(zé)任，如因本次傷害引發(fā)的訴訟等費(fèi)用（如有）。保證向甲方提供的個(gè)人信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。四、付款方式及時(shí)間乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款人民幣[X]元支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________五、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方主張本協(xié)議約定之外的權(quán)利，甲方應(yīng)向乙方返還已收取的全部賠償款，并按照本協(xié)議賠償款總額的[X%]向乙方支付違約金。同時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)乙方因處理甲方違約行為所支付的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：_