家庭醫(yī)療簽約協(xié)議書

家庭醫(yī)療簽約協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有接受家庭醫(yī)療服務(wù)的需求，甲方具備提供相關(guān)服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供家庭醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容1.甲方根據(jù)乙方的健康狀況和需求，為乙方提供定期上門醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于身體檢查、疾病診斷、治療建議、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等。2.根據(jù)乙方病情變化，協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、診斷和治療，并提供必要的轉(zhuǎn)診協(xié)助。3.為乙方建立健康檔案，記錄乙方的健康狀況、疾病史、治療過程等信息，并定期進(jìn)行更新和分析，為乙方提供個性化的健康管理方案。4.根據(jù)乙方需求，為乙方及其家屬提供健康知識講座和咨詢服務(wù)，提高乙方及其家屬的健康意識和自我保健能力。（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定合理的服務(wù)計劃，并按照服務(wù)計劃為乙方提供服務(wù)。服務(wù)計劃應(yīng)明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)頻率等，并經(jīng)乙方確認(rèn)。3.甲方應(yīng)定期對乙方的健康狀況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整服務(wù)計劃。如乙方的健康狀況發(fā)生重大變化，甲方應(yīng)及時與乙方溝通，并提供相應(yīng)的醫(yī)療建議和措施。4.甲方應(yīng)保護(hù)乙方的隱私和個人信息安全，不得泄露乙方的健康狀況、疾病史、治療過程等信息。未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得將乙方的信息用于任何其他目的。二、服務(wù)期限本協(xié)議服務(wù)期限自____年__月__日起至____年__月__日止。協(xié)議期滿前，雙方如無異議，則自動延續(xù)____年。三、費用及支付方式（一）服務(wù)費用1.乙方應(yīng)向甲方支付家庭醫(yī)療服務(wù)費用，具體費用標(biāo)準(zhǔn)為每月____元。該費用包括醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)費用、健康檔案管理費用、健康知識講座和咨詢服務(wù)費用等，但不包括乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的藥品費用、檢查費用、治療費用等其他費用。2.甲方有權(quán)根據(jù)市場行情和成本變化等因素，適時調(diào)整服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)。甲方調(diào)整服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)提前____日書面通知乙方。乙方在收到通知后如無異議，則按照調(diào)整后的費用標(biāo)準(zhǔn)支付費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在每月____日前向甲方支付當(dāng)月的服務(wù)費用。乙方可以通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等方式向甲方支付費用。2.甲方收到乙方支付的費用后，應(yīng)向乙方開具正規(guī)發(fā)票。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費用。有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，合理調(diào)整服務(wù)計劃和服務(wù)內(nèi)容。有權(quán)要求乙方配合甲方進(jìn)行服務(wù)，如實提供相關(guān)信息和資料。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的家庭醫(yī)療服務(wù)。定期對乙方的健康狀況進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整服務(wù)計劃，并向乙方提供詳細(xì)的評估報告和健康管理建議。為乙方建立健康檔案，并妥善保管乙方的健康信息和資料。未經(jīng)乙方書面同意，不得泄露乙方的隱私和個人信息。如乙方在接受服務(wù)過程中出現(xiàn)病情變化或突發(fā)緊急情況，甲方應(yīng)及時采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供家庭醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的健康狀況和服務(wù)計劃，并對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式提出合理建議。有權(quán)拒絕甲方不合理的服務(wù)要求。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時支付服務(wù)費用。配合甲方進(jìn)行服務(wù)，如實向甲方提供自己的健康狀況、疾病史、過敏史等相關(guān)信息和資料。根據(jù)甲方的建議和要求，按時服藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等，積極配合治療和康復(fù)。如因自身原因需要終止或變更服務(wù)，應(yīng)提前____日書面通知甲方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合質(zhì)量要求，乙方有權(quán)要求甲方采取補救措施或退還相應(yīng)的服務(wù)費用。如給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.如甲方泄露乙方的隱私和個人信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過____日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費用及違約金。2.如乙方不配合甲方進(jìn)行服務(wù)，或提供虛假信息和資料，導(dǎo)致甲方無法正常提供服務(wù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。