2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核評分卷：病史采集與問診技巧深度剖析

2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核評分卷：病史采集與問診技巧深度剖析一、病史采集要求：請根據(jù)以下病史信息，完成病史采集。1.姓名：張三，性別：男，年齡：45歲，職業(yè)：工程師。2.病史摘要：患者于一周前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性，向肩部放射，伴有咳嗽，無發(fā)熱、咳痰。曾自行服用止咳藥，癥狀無明顯緩解。3.既往史：無特殊疾病史，否認(rèn)家族遺傳病史。請根據(jù)以上信息，完成以下病史采集：1.患者的一般情況如何？2.患者發(fā)病的誘因是什么？3.患者的疼痛性質(zhì)、部位、程度及放射情況如何？4.患者伴有哪些伴隨癥狀？5.患者的既往史、家族史有哪些？6.患者目前用藥情況如何？二、問診技巧要求：請根據(jù)以下病例，運用問診技巧完成問診。1.姓名：李四，性別：女，年齡：32歲，職業(yè)：教師。2.病史摘要：患者于三天前出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，呈脹痛性質(zhì)，伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、視力模糊等伴隨癥狀。患者曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“感冒”，給予解熱鎮(zhèn)痛藥治療后癥狀無明顯緩解。3.既往史：患者既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。請根據(jù)以上信息，運用問診技巧完成以下問診：1.針對患者的頭痛癥狀，您將如何詢問？2.針對患者的惡心、嘔吐癥狀，您將如何詢問？3.針對患者的既往史，您將如何詢問？4.針對患者的家族史，您將如何詢問？5.針對患者的用藥情況，您將如何詢問？6.針對患者的過敏史，您將如何詢問？三、體格檢查要求：請根據(jù)以下病例，完成體格檢查。1.姓名：王五，性別：男，年齡：50歲，職業(yè)：工人。2.病史摘要：患者于一個月前出現(xiàn)左側(cè)下肢麻木、無力，伴有行走困難。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出”，給予保守治療（臥床休息、牽引、理療等）后癥狀無明顯緩解。3.既往史：患者既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。請根據(jù)以上信息，完成以下體格檢查：1.患者的生命體征如何？2.患者的身高、體重、營養(yǎng)狀況如何？3.患者的步態(tài)、姿勢、肢體活動情況如何？4.患者的皮膚、黏膜、指甲、毛發(fā)等有何異常？5.患者的四肢關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺功能如何？6.患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果如何？四、病例分析要求：請根據(jù)以下病例，分析可能的診斷及診斷依據(jù)。1.姓名：趙六，性別：女，年齡：60歲，職業(yè)：退休。2.病史摘要：患者于一周前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭暈，伴惡心、嘔吐，無意識喪失。患者曾在社區(qū)診所就診，診斷為“眩暈癥”，給予抗眩暈治療，癥狀無明顯改善。3.既往史：患者既往有高血壓病史10年，長期服用降壓藥物，控制血壓在正常范圍內(nèi)。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)家族遺傳病史。4.體格檢查：患者神志清楚，血壓150/95mmHg，心率80次/分鐘，呼吸18次/分鐘，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗感。雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。五、診斷與鑒別診斷要求：根據(jù)以下病例，提出可能的診斷及鑒別診斷。1.姓名：錢七，性別：男，年齡：40歲，職業(yè)：程序員。2.病史摘要：患者于兩天前開始出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴有言語不清?；颊咴诠拘菹⑹彝话l(fā)癥狀，同事?lián)艽蚣本入娫捤椭玲t(yī)院。3.既往史：患者既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。4.體格檢查：患者神志清楚，血壓130/85mmHg，心率100次/分鐘，呼吸20次/分鐘，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗感。雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級；言語不清，構(gòu)音障礙；面部表情對稱，無偏癱。六、治療方案要求：根據(jù)以下病例，制定相應(yīng)的治療方案。1.姓名：孫八，性別：男，年齡：30歲，職業(yè)：司機(jī)。2.病史摘要：患者于三天前出現(xiàn)急性腹瀉，每日大便次數(shù)達(dá)10余次，為水樣便，伴有腹痛、發(fā)熱?；颊咴谒幍曩徺I止瀉藥服用，癥狀無明顯緩解。3.既往史：患者既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。4.體格檢查：患者神志清楚，血壓120/80mmHg，心率90次/分鐘，呼吸18次/分鐘，體溫38.5℃。全身皮膚無黃染、皮疹，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。本次試卷答案如下：一、病史采集1.患者的一般情況如何？解析思路：詢問患者的年齡、職業(yè)、婚姻狀況、生活習(xí)慣等基本信息，了解患者的整體健康狀況。答案：患者，男，45歲，工程師，已婚，無不良生活習(xí)慣。2.患者發(fā)病的誘因是什么？解析思路：了解患者發(fā)病前是否有特殊事件或行為，如勞累、受涼、情緒波動等。答案：患者發(fā)病前無明顯誘因。3.患者的疼痛性質(zhì)、部位、程度及放射情況如何？解析思路：詢問疼痛的具體描述，包括性質(zhì)、部位、程度和是否放射至其他部位。答案：患者疼痛性質(zhì)為持續(xù)性，部位在右側(cè)胸部，程度為輕度至中度，向肩部放射。4.患者伴有哪些伴隨癥狀？解析思路：詢問患者是否伴隨有其他癥狀，如咳嗽、發(fā)熱、咳痰等。答案：患者伴有咳嗽，無發(fā)熱、咳痰。5.患者的既往史、家族史有哪些？解析思路：了解患者的既往病史和家族遺傳病史，排除相關(guān)疾病。答案：患者既往無特殊疾病史，否認(rèn)家族遺傳病史。6.患者目前用藥情況如何？解析思路：詢問患者目前是否正在服用藥物，包括藥物名稱、劑量、用藥時間等。答案：患者曾自行服用止咳藥，具體藥物名稱和劑量不詳。二、問診技巧1.針對患者的頭痛癥狀，您將如何詢問？解析思路：針對具體癥狀，詢問其發(fā)生的時間、頻率、持續(xù)時間、程度、誘發(fā)因素、緩解方式等。答案：您能描述一下頭痛的具體感覺嗎？頭痛通常在什么時間發(fā)生？頻率如何？持續(xù)多久？程度如何？有沒有什么特定的事情會讓頭痛加劇或緩解？2.針對患者的惡心、嘔吐癥狀，您將如何詢問？解析思路：詢問惡心、嘔吐的具體情況，包括發(fā)生時間、頻率、持續(xù)時間、程度、是否伴有其他癥狀等。答案：您能描述一下惡心、嘔吐的具體感覺嗎？通常在什么時間發(fā)生？頻率如何？持續(xù)多久？程度如何？有沒有什么特定的事情會讓惡心、嘔吐加劇或緩解？3.針對患者的既往史，您將如何詢問？解析思路：詢問患者既往病史，包括慢性疾病、手術(shù)史、藥物過敏史等。答案：您以前是否有類似的癥狀？是否患有高血壓、糖尿病等慢性疾?。渴欠裨邮苓^手術(shù)？是否對某些藥物過敏？4.針對患者的家族史，您將如何詢問？解析思路：詢問患者家族成員中是否有類似癥狀或疾病的患者。答案：您的直系親屬中是否有患有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀的人？5.針對患者的用藥情況，您將如何詢問？解析思路：詢問患者目前正在使用的藥物，包括名稱、劑量、用藥時間等。答案：您目前是否在服用任何藥物？如果是，請告訴我藥物名稱、劑量和用藥時間。6.針對患者的過敏史，您將如何詢問？解析思路：詢問患者是否有藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏史。答案：您是否有藥物、食物或其他物質(zhì)的過敏史？三、體格檢查1.患者的生命體征如何？解析思路：測量患者的體溫、脈搏、呼吸和血壓，評估患者的生命體征是否正常。答案：患者體溫、脈搏、呼吸和血壓均在正常范圍內(nèi)。2.患者的身高、體重、營養(yǎng)狀況如何？解析思路：觀察患者的身高、體重，評估患者的營養(yǎng)狀況。答案：患者身高、體重正常，營養(yǎng)狀況良好。3.患者的步態(tài)、姿勢、肢體活動情況如何？解析思路：觀察患者的步態(tài)、姿勢，評估患者的肢體活動情況。答案：患者步態(tài)、姿勢正常，肢體活動自如。4.患者的皮膚、黏膜、指甲、毛發(fā)等有何異常？解析思路：檢查患者的皮膚、黏膜、指甲、毛發(fā)等是否有異常。答案：患者皮膚、黏膜、指甲、毛發(fā)均無異常。5.患者的四肢關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺功能如何？解析思路：檢查患者的四肢關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺功能，評估是否存在異常。答案：患者四肢關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺功能均正常。6.患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果如何？解析思路：進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識、瞳孔、肢體運動、感覺、反射等，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。答案：患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。四、病例分析解析思路：根據(jù)病例信息，分析可能的診斷，并列舉相應(yīng)的診斷依據(jù)。答案：可能的診斷包括：1）胸膜炎；2）肋間神經(jīng)痛；3）肺部感染。診斷依據(jù)如下：1.胸膜炎：患者出現(xiàn)持續(xù)性胸部疼痛，向肩部放射，伴有咳嗽，無發(fā)熱、咳痰，符合胸膜炎的臨床表現(xiàn)。2.肋間神經(jīng)痛：患者疼痛性質(zhì)為持續(xù)性，部位在右側(cè)胸部，伴有咳嗽，符合肋間神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)。3.肺部感染：患者出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、咳痰，但需進(jìn)一步檢查排除肺部感染的可能。五、診斷與鑒別診斷解析思路：根據(jù)病例信息，提出可能的診斷，并列舉相應(yīng)的鑒別診斷。答案：可能的診斷包括：1）腦梗死；2）腦出血；3）腦腫瘤。鑒別診斷如下：1.腦梗死：患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，言語不清，需排除腦梗死。2.腦出血：患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，言語不清，需排