醫(yī)保費(fèi)代墊協(xié)議書

醫(yī)保費(fèi)代墊協(xié)議書?甲方（代墊方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（委托方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體原因]無法自行繳納醫(yī)保費(fèi)用，故委托甲方為其代墊醫(yī)保費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.代墊費(fèi)用內(nèi)容：甲方為乙方代墊的醫(yī)保費(fèi)用，具體涵蓋乙方[參保地區(qū)]規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，包括但不限于住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)等相關(guān)費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照乙方參保時(shí)所適用的醫(yī)保政策及繳費(fèi)基數(shù)確定。2.費(fèi)用支付周期：甲方根據(jù)乙方醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際繳納周期進(jìn)行代墊，一般為每月/每季度[具體周期]。3.支付方式：甲方代墊的醫(yī)保費(fèi)用將通過[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、電子支付等]支付至乙方指定的醫(yī)保繳費(fèi)賬戶。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息及醫(yī)保相關(guān)資料，以便順利辦理代墊手續(xù)。在代墊醫(yī)保費(fèi)用過程中，如遇醫(yī)保政策調(diào)整或其他不可抗力因素導(dǎo)致代墊費(fèi)用增加或支付方式變更等情況，有權(quán)向乙方說明并協(xié)商解決方案。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及乙方提供的信息，及時(shí)、足額地為乙方代墊醫(yī)保費(fèi)用，確保乙方醫(yī)保待遇不受影響。妥善保管乙方的個(gè)人信息及醫(yī)保相關(guān)資料，不得泄露給任何第三方。定期向乙方提供代墊費(fèi)用的明細(xì)清單及支付憑證，以便乙方核對(duì)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行代墊醫(yī)保費(fèi)用的義務(wù)。在甲方代墊醫(yī)保費(fèi)用后，有權(quán)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及醫(yī)保相關(guān)資料，包括但不限于身份證號(hào)碼、姓名、聯(lián)系方式、參保信息等，并確保所提供信息在代墊期間的有效性。若因乙方提供信息不實(shí)或變更未及時(shí)通知甲方導(dǎo)致的一切后果，由乙方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，及時(shí)向甲方償還代墊的醫(yī)保費(fèi)用及可能產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如有）。配合甲方辦理醫(yī)保代墊相關(guān)手續(xù)，如協(xié)助提供必要的文件、簽字等。三、費(fèi)用償還及結(jié)算1.償還時(shí)間：乙方應(yīng)在甲方代墊醫(yī)保費(fèi)用后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將代墊費(fèi)用償還給甲方。2.償還方式：乙方應(yīng)通過[具體償還方式，與代墊支付方式一致或另行約定]將代墊費(fèi)用支付至甲方指定的賬戶。3.費(fèi)用結(jié)算：雙方應(yīng)定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期為[X]個(gè)月/季度/年（與費(fèi)用支付周期一致）。結(jié)算時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的代墊費(fèi)用清單，乙方應(yīng)在收到清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核對(duì)。如乙方對(duì)清單內(nèi)容無異議，則視為雙方結(jié)算完成；如乙方有異議，應(yīng)在收到清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)以書面形式通知甲方，雙方共同核實(shí)后進(jìn)行調(diào)整。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額代墊醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致乙方醫(yī)保待遇受損，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷減少、醫(yī)保中斷產(chǎn)生的相關(guān)影響等。同時(shí)，甲方應(yīng)按照代墊費(fèi)用金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還代墊費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)停止代墊服務(wù)，并要求乙方一次性償還全部代墊費(fèi)用及逾期違約金。3.若乙方提供的個(gè)人信息或醫(yī)保相關(guān)資料虛假，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方代墊的費(fèi)用、因此產(chǎn)生的違約金、賠償金以及甲方為解決問題而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。若違約行為給對(duì)方造成的損失超過違約金金額的，違約方還應(yīng)補(bǔ)足差額部分。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體終止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動(dòng)延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議