醫(yī)療費支付協(xié)議書

醫(yī)療費支付協(xié)議書?甲方（支付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（收款方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事由]產(chǎn)生了醫(yī)療費用，甲方愿意就乙方的醫(yī)療費支付事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費明細1.門診費用掛號費：共計人民幣______元，詳細清單見附件[門診掛號費清單]。檢查費：包括但不限于[各項檢查名稱及金額]，總計人民幣______元，清單見附件[門診檢查費清單]。治療費：如[具體治療項目及金額]，合計人民幣______元，明細見附件[門診治療費清單]。藥費：西藥費______元，中藥費______元，具體藥品明細見附件[門診藥費清單]，總計人民幣______元。門診費用總計：人民幣______元。2.住院費用床位費：每天______元，住院______天，共計人民幣______元。護理費：特級護理每天______元，一級護理每天______元，二級護理每天______元，住院期間護理費合計人民幣______元。手術(shù)費：[手術(shù)名稱及金額]，總計人民幣______元。醫(yī)療器械費：如[醫(yī)療器械使用明細及金額]，共人民幣______元。檢查費：除門診已提及的檢查外，住院期間新增的檢查項目及費用如下[具體項目及金額]，總計人民幣______元，清單見附件[住院檢查費清單]。治療費：[住院期間具體治療項目及金額]，合計人民幣______元，明細見附件[住院治療費清單]。藥費：西藥費______元，中藥費______元，藥品清單見附件[住院藥費清單]，總計人民幣______元。住院其他費用：如[列舉其他費用項目及金額]，共計人民幣______元。住院費用總計：人民幣______元。3.其他費用專家會診費：人民幣______元，會診專家為[專家姓名及所屬醫(yī)院]，會診記錄見附件[專家會診記錄]。救護車費：因轉(zhuǎn)院等原因產(chǎn)生的救護車費用，共計人民幣______元，收費憑證見附件[救護車收費憑證]。其他費用總計：人民幣______元。上述醫(yī)療費總計人民幣______元（大寫：______元整）。二、支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療費的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。2.剩余醫(yī)療費人民幣______元（大寫：______元整），甲方應(yīng)在收到乙方提供的全部醫(yī)療費發(fā)票及相關(guān)病歷資料后的[X]個工作日內(nèi)一次性支付完畢。3.甲方將通過以下方式支付醫(yī)療費：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________如采用其他支付方式，雙方應(yīng)另行書面約定并確保支付安全、可追溯。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實、完整、有效的醫(yī)療費發(fā)票及相關(guān)病歷資料。在支付醫(yī)療費前，有權(quán)對乙方提供的費用明細進行核對，如有疑問，乙方應(yīng)予以解釋和說明。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付醫(yī)療費。不得無故拖延支付或拒絕支付醫(yī)療費。對乙方提供的個人信息及醫(yī)療費用信息負有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方支付的醫(yī)療費。在甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費時，有權(quán)要求甲方承擔違約責任并支付逾期付款違約金。2.義務(wù)向甲方提供真實、準確、完整的醫(yī)療費發(fā)票及相關(guān)病歷資料，確保發(fā)票內(nèi)容與實際醫(yī)療費用相符，病歷資料真實反映醫(yī)療過程。如因醫(yī)療費用計算錯誤或其他原因?qū)е露嗍占追劫M用的，應(yīng)及時退還多收部分。對甲方支付的醫(yī)療費開具合法有效的收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付醫(yī)療費，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付逾期付款違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部醫(yī)療費及逾期付款違約金。2.若乙方提供的醫(yī)療費發(fā)票或相關(guān)病歷資料存在虛假、偽造等情形，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費用，并要求乙方承擔由此給甲方造成的全部損失。乙方應(yīng)退還甲方已支付的款項，并按照已支付金額的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的行為構(gòu)成欺詐或違反法律法規(guī)的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺_____元（大寫：______元整）的違約金，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日附件：1.門診掛號費清單2.門診檢查費清單3.門診治療費清單4.門診藥費清單5.住院檢查費清單6.住院治療費清單7.住院藥費清單8