醫(yī)療免責(zé)任協(xié)議書

醫(yī)療免責(zé)任協(xié)議書?甲方（醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（患方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因自身健康狀況需要接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：乙方因[具體疾病名稱]前往甲方處就診，甲方將為乙方提供包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、治療實(shí)施、護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等一系列醫(yī)療服務(wù)。2.使用的醫(yī)療技術(shù)和藥品：甲方將根據(jù)乙方的病情，運(yùn)用[具體醫(yī)療技術(shù)名稱]進(jìn)行診斷和治療，并合理使用[列舉主要使用的藥品名稱]等藥品。3.醫(yī)療服務(wù)場所：本次醫(yī)療服務(wù)在甲方位于[詳細(xì)地址]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如乙方出現(xiàn)病情變化或突發(fā)緊急情況，甲方有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施進(jìn)行救治。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備與所提供醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)以善良管理人的注意義務(wù)，為乙方提供及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，詳細(xì)告知乙方病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，并解答乙方的疑問。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，合理使用醫(yī)療設(shè)備和藥品，避免因過錯(cuò)給乙方造成損害。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料，按照規(guī)定為乙方提供查閱、復(fù)制等服務(wù)。對(duì)乙方的隱私和個(gè)人信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)拒絕甲方提出的不合理醫(yī)療建議和治療方案，但應(yīng)承擔(dān)可能由此產(chǎn)生的后果。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照甲方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。如對(duì)醫(yī)療服務(wù)有任何疑問或不滿，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商，不得采取過激行為。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化、并發(fā)癥等。甲方已充分了解并認(rèn)識(shí)到這些風(fēng)險(xiǎn)的存在，并將盡最大努力采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。2.甲方在診療前，已向乙方詳細(xì)告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并解答了乙方關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的疑問。乙方已充分理解并接受了這些風(fēng)險(xiǎn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。3.如乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中因自身病情特殊或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е箩t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，甲方將積極采取措施進(jìn)行救治，但不承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的一切后果。四、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。3.費(fèi)用調(diào)整：如因病情變化、治療方案調(diào)整等原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用發(fā)生變化，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方，并說明費(fèi)用調(diào)整的原因和金額。乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)款項(xiàng)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未履行或不當(dāng)履行其義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金等。如甲方的違約行為構(gòu)成醫(yī)療事故，還應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。甲方未按照規(guī)定向乙方提供醫(yī)療資料查閱、復(fù)制等服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。甲方泄露乙方隱私和個(gè)人信息的，應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未履行或不當(dāng)履行其義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。如乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付拖欠的費(fèi)用，并按照每日[具體逾期付款違約金比例]支付違約金。乙方隱瞞病情、病史、過敏史等信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，給甲方或自身造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。乙方干擾醫(yī)療秩序，影響正常醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式