輸液風險協(xié)議書

輸液風險協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因自身疾病需要在甲方處進行輸液治療，為明確雙方權利義務，保障輸液治療的順利進行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就輸液治療相關事宜達成如下協(xié)議：一、輸液治療內(nèi)容1.輸液藥物及劑量：甲方將根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方輸注[具體藥物名稱]，劑量為[X]。2.輸液療程及時間安排：預計輸液療程為[X]天，每天輸液時間為[開始時間][結(jié)束時間]。具體輸液時間和療程將根據(jù)乙方的病情變化及治療效果由甲方醫(yī)生進行調(diào)整。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理制定輸液治療方案，并根據(jù)治療需要調(diào)整輸液藥物、劑量及療程。有權要求乙方如實告知自身病史、過敏史、用藥史等相關信息，以便準確進行診斷和治療。在輸液過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況，有權采取相應的醫(yī)療措施進行處理。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保輸液治療操作的安全性和規(guī)范性。配備專業(yè)的醫(yī)護人員，為乙方提供輸液治療服務，并在輸液過程中密切觀察乙方的病情變化。向乙方說明輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的風險及注意事項，取得乙方的理解和同意。按照規(guī)定妥善保管輸液相關的醫(yī)療記錄和資料，不得泄露乙方的隱私信息。對輸液過程中使用的藥品、醫(yī)療器械等嚴格進行質(zhì)量把控，確保符合國家相關標準和要求。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解輸液治療的詳細信息，包括治療方案、藥物名稱、劑量、可能出現(xiàn)的風險及注意事項等。有權要求甲方提供安全、有效的輸液治療服務，并對輸液過程中的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。在輸液過程中，如出現(xiàn)不適或異常情況，有權要求甲方及時采取措施進行處理。2.義務如實向甲方告知自身病史、過敏史、用藥史等與輸液治療相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求按時前來接受輸液治療，如有特殊情況需要更改時間或取消輸液，應提前通知甲方。在輸液過程中，應積極配合甲方的醫(yī)護人員，遵守輸液治療的相關規(guī)定和要求，不得擅自調(diào)整輸液速度或中斷輸液。支付輸液治療所需的費用，費用標準按照國家及地方相關規(guī)定執(zhí)行。三、輸液風險告知1.一般風險輸液治療過程中可能會出現(xiàn)以下一般風險，但不限于：局部疼痛、紅腫、硬結(jié)等靜脈炎表現(xiàn)。發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應。過敏反應，癥狀可能包括皮疹、瘙癢、呼吸困難、喉頭水腫等，嚴重的過敏反應可能危及生命。2.特殊風險因個體差異，乙方可能對輸液使用的藥物出現(xiàn)罕見的不良反應，導致不可預見的損害。在輸液過程中，如因乙方自身血管條件等原因，可能導致穿刺失敗，需要重新穿刺，增加乙方的痛苦。對于患有某些基礎疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、糖尿病等）的乙方，輸液過程中可能誘發(fā)原有疾病的加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。3.甲方已盡合理告知義務：甲方已向乙方詳細說明了輸液治療可能出現(xiàn)的風險，并解答了乙方關于輸液治療的疑問。乙方在充分了解輸液風險的情況下，自愿選擇在甲方處進行輸液治療。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行輸液治療操作，導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及乙方親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若甲方未履行向乙方說明輸液治療風險及注意事項的義務，導致乙方在不知情的情況下接受輸液治療并遭受損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方因保管不善，導致輸液相關的醫(yī)療記錄和資料丟失或泄露乙方隱私信息的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。2.乙方違約責任若乙方未如實告知自身病史、過敏史、用藥史等相關信息，導致甲方在輸液治療過程中做出錯誤判斷或采取不當治療措施，造成乙方人身損害的，乙方應自行承擔相應的責任。甲方因此而遭受損失的，乙方應予以賠償。若乙方未按照甲方的要求按時前來接受輸液治療，擅自更改時間或取消輸液，影響治療效果的，乙方應自行承擔相應后果。若因乙方原因?qū)е录追綖槠漭斠褐委煖蕚涔ぷ鞯睦速M，乙方應支付相應的費用。若乙方在輸液過程中擅自調(diào)整輸液速度或中斷輸液，導致自身出現(xiàn)不良后果的，乙方應自行承擔責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方輸液治療結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_