雅安工傷協(xié)議書

雅安工傷協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過及診斷情況乙方于____年__月__日在甲方位于雅安市______的工作場(chǎng)所，因從事______工作任務(wù)時(shí)，發(fā)生______事故，導(dǎo)致乙方______部位受到傷害。事故發(fā)生后，甲方立即將乙方送往雅安市______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)醫(yī)院診斷，乙方的傷情為______。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方按照規(guī)定程序?yàn)橐曳缴暾?qǐng)了工傷認(rèn)定，雅安市人力資源和社會(huì)保障局于____年__月__日作出工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。2.經(jīng)乙方申請(qǐng)，雅安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于____年__月__日對(duì)乙方的勞動(dòng)能力進(jìn)行了鑒定，鑒定結(jié)論為______，停工留薪期為______個(gè)月，自____年__月__日起至____年__月__日止。三、賠償項(xiàng)目及金額1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及月工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金為______元。計(jì)算公式：乙方月工資×相應(yīng)傷殘等級(jí)的月數(shù)（具體月數(shù)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定確定）。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照雅安市上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為______元。計(jì)算公式：雅安市上年度職工月平均工資×相應(yīng)傷殘等級(jí)的月數(shù)（具體月數(shù)根據(jù)《四川省工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定確定）。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：依據(jù)雅安市上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為______元。計(jì)算公式：雅安市上年度職工月平均工資×相應(yīng)傷殘等級(jí)的月數(shù)（具體月數(shù)根據(jù)《四川省工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定確定）。4.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為____個(gè)月，甲方應(yīng)按照乙方受傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)支付停工留薪期工資，共計(jì)______元。計(jì)算公式：乙方月工資×停工留薪期月數(shù)。5.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)______元，該費(fèi)用已包含在本次賠償范圍內(nèi)，不再另行支付。6.護(hù)理費(fèi)：根據(jù)乙方的實(shí)際護(hù)理需求及當(dāng)?shù)刈o(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方護(hù)理費(fèi)為______元。計(jì)算方式：護(hù)理天數(shù)×每天護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（每天護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)確定）。護(hù)理天數(shù)根據(jù)乙方實(shí)際住院天數(shù)及醫(yī)囑確定，共計(jì)____天。7.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照雅安市因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為______元。計(jì)算公式：住院天數(shù)×每天伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（每天伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。乙方住院天數(shù)為____天。8.交通費(fèi)、食宿費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、食宿費(fèi)，經(jīng)甲方核實(shí)后，共計(jì)______元，由甲方承擔(dān)。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)______元。四、支付方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，向乙方支付賠償款的____%，即______元。2.甲方應(yīng)在乙方辦理完離職手續(xù)后的____日內(nèi)，向乙方支付剩余賠償款，即______元。乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號(hào)：________________五、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)證明材料及信息。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向乙方支付工傷賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。為乙方提供必要的康復(fù)治療條件或協(xié)助乙方獲取康復(fù)治療資源。按照法律法規(guī)的要求，對(duì)乙方工傷事故進(jìn)行妥善處理，并承擔(dān)相應(yīng)的管理責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)。在工傷康復(fù)期間，有權(quán)享受甲方提供的合理的康復(fù)待遇或按照法律法規(guī)規(guī)定獲得相應(yīng)的康復(fù)費(fèi)用支持。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及工傷事故經(jīng)過等相關(guān)情況。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定及賠償款支付等相關(guān)事宜，按照甲方要求提供必要的證明材料。在獲得賠償款后，不得就本次工傷事故再向甲方主張其他任何賠償或費(fèi)用（本協(xié)議另有約定的除外）。遵守國(guó)家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，在工傷康復(fù)期間，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，不得從事不利于工傷康復(fù)的活動(dòng)。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息、違反保密義務(wù)、在獲得賠償款后就本次工傷事故再向甲方主張其他賠償或費(fèi)用等，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部賠償款，并按照賠償款總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因乙方違約行為而遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)