醫(yī)療損害賠償協(xié)議書

醫(yī)療損害賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時間]在乙方處接受[醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)療損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況及損害事實概述1.醫(yī)療服務(wù)具體情況患者[患者姓名]因[疾病名稱]于[就醫(yī)時間]前往乙方處就診，乙方為患者提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體醫(yī)療過程如下：[詳細(xì)描述醫(yī)療過程，包括各項檢查、診斷結(jié)果、治療措施及時間節(jié)點等]2.損害事實經(jīng)專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定或雙方共同認(rèn)可，乙方在對患者的醫(yī)療過程中存在[具體醫(yī)療過錯行為，如誤診、誤治、違反醫(yī)療操作規(guī)范等]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了[損害后果，如身體功能障礙、病情加重、并發(fā)癥等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方就醫(yī)療損害行為作出合理說明，并提供相關(guān)病歷資料、診斷證明等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)損害賠償責(zé)任。有權(quán)在法律允許的范圍內(nèi)對本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)如實向乙方陳述患者的病情、病史及過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)及后續(xù)處理工作。按照本協(xié)議約定，配合乙方完成各項手續(xù)及文件的簽署、交接等工作。在接受乙方賠償后，不得就本次醫(yī)療損害事件再向乙方主張其他未經(jīng)本協(xié)議約定的賠償要求，但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的賠償要求及相關(guān)事實進(jìn)行核實、查證。在法律允許的范圍內(nèi)，對本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)向甲方如實告知患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等信息，并取得患者或其家屬的書面同意。按照法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，承擔(dān)因醫(yī)療損害行為給甲方造成的損失賠償責(zé)任。妥善保管與本次醫(yī)療損害事件相關(guān)的病歷資料、診斷證明、檢驗報告等文件，以備雙方核查及可能的后續(xù)處理使用。積極配合甲方完成與本次醫(yī)療損害賠償相關(guān)的各項手續(xù)及文件的簽署、交接等工作。三、損害賠償范圍及金額1.損害賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、殘疾輔助器具費（如造成殘疾）、喪葬費（如患者不幸死亡）、被扶養(yǎng)人生活費（如患者有需扶養(yǎng)的人）、死亡賠償金（如患者不幸死亡）以及精神損害撫慰金等。2.各項賠償金額明細(xì)醫(yī)療費：經(jīng)雙方核對及確認(rèn)，患者因本次醫(yī)療損害所產(chǎn)生的實際醫(yī)療費為人民幣[X]元。該費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療相關(guān)的費用。乙方應(yīng)提供詳細(xì)的費用清單及相應(yīng)票據(jù)作為憑證。誤工費：患者因本次醫(yī)療損害導(dǎo)致無法正常工作，根據(jù)患者提供的工作證明及收入流水，誤工期間的誤工費共計人民幣[X]元。誤工時間根據(jù)醫(yī)院出具的診斷證明及休假建議確定，最長不超過[具體誤工天數(shù)]天。護(hù)理費：考慮到患者的護(hù)理需求，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理費共計人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)患者的實際需要確定，最長不超過[具體護(hù)理天數(shù)]天。交通費：患者及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)及處理本次醫(yī)療損害事件實際發(fā)生的交通費用，經(jīng)雙方核實及確認(rèn)，共計人民幣[X]元。交通費應(yīng)提供正式的交通票據(jù)作為憑證，票據(jù)日期應(yīng)與就醫(yī)時間及處理事件時間相符。住宿費：因就醫(yī)地點與患者住所地較遠(yuǎn)，患者及其陪護(hù)人員在就醫(yī)期間產(chǎn)生的合理住宿費為人民幣[X]元。住宿費應(yīng)提供正規(guī)的住宿發(fā)票作為憑證，住宿時間及地點應(yīng)與就醫(yī)情況相符。住院伙食補(bǔ)助費：按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，患者住院期間的伙食補(bǔ)助費共計人民幣[X]元。住院天數(shù)根據(jù)醫(yī)院的住院記錄確定。必要的營養(yǎng)費：根據(jù)患者的病情及醫(yī)生的建議，營養(yǎng)費共計人民幣[X]元。營養(yǎng)費的支付應(yīng)符合醫(yī)療常規(guī)及合理性要求。殘疾賠償金（如造成殘疾）：若患者因本次醫(yī)療損害造成殘疾，根據(jù)[傷殘鑒定機(jī)構(gòu)名稱]出具的傷殘鑒定報告，患者的傷殘等級為[X]級。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按[賠償年限]年計算，殘疾賠償金共計人民幣[X]元。殘疾輔助器具費（如造成殘疾）：因患者殘疾需要配置殘疾輔助器具，經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)評估及雙方協(xié)商，殘疾輔助器具費共計人民幣[X]元。殘疾輔助器具的配置應(yīng)符合患者的實際需要及醫(yī)療康復(fù)要求，并提供相應(yīng)的購置發(fā)票及配置證明。喪葬費（如患者不幸死亡）：如患者因本次醫(yī)療損害不幸死亡，按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月總額計算，喪葬費共計人民幣[X]元。被扶養(yǎng)人生活費（如患者有需扶養(yǎng)的人）：若患者有需扶養(yǎng)的人，根據(jù)受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。被扶養(yǎng)人生活費共計人民幣[X]元。死亡賠償金（如患者不幸死亡）：如患者因本次醫(yī)療損害不幸死亡，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按[賠償年限]年計算，死亡賠償金共計人民幣[X]元。精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療損害給患者及其家屬造成的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的支付應(yīng)綜合考慮醫(yī)療過錯程度、損害后果、當(dāng)?shù)厮痉▽嵺`等因素。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的損害賠償總額為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）。四、賠償支付方式及時間1.支付方式乙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將損害賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時間本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，乙方支付賠償款總額的[X]%，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）；在雙方完成所有相關(guān)手續(xù)及文件的交接，并確認(rèn)無任何遺留問題后的[X]個工作日內(nèi)，乙方支付剩余賠償款，即人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[X]元）。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：______________________五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述相關(guān)信息或不配合乙方完成相關(guān)工作，導(dǎo)致乙方無法按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)或增加額外損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時，甲方不得再就本次醫(yī)療損害事件向乙方主張賠償權(quán)利，但乙方仍應(yīng)承擔(dān)本協(xié)議約定的其他義務(wù)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、金額及方式支付損害賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。若乙方拒絕履行本協(xié)議約定的賠償義務(wù)，甲方有權(quán)通過法律途徑維護(hù)自身合法權(quán)益，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議履行完畢后，雙方基于本次醫(yī)療損害事件的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)，但本協(xié)議另有約定或法律另有規(guī)定的除外。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日