醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人協(xié)議書

醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人協(xié)議書?甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于病人[病人姓名]因[具體病情]需要轉(zhuǎn)院治療，甲方作為轉(zhuǎn)出醫(yī)院，乙方作為轉(zhuǎn)入醫(yī)院，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就轉(zhuǎn)診病人事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診病人基本信息1.病人姓名：____________________2.性別：____________________3.年齡：____________________4.身份證號(hào)碼：____________________5.聯(lián)系地址：____________________6.聯(lián)系電話：____________________7.病情簡(jiǎn)述：[詳細(xì)描述病人當(dāng)前病情、診斷結(jié)果、已進(jìn)行的治療措施及目前狀況等]二、轉(zhuǎn)診服務(wù)具體內(nèi)容1.甲方責(zé)任負(fù)責(zé)提供病人完整、準(zhǔn)確的病歷資料，包括但不限于診斷證明、檢查報(bào)告、治療記錄等，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。在轉(zhuǎn)診前，對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，確保病人身體狀況適合轉(zhuǎn)診，并向乙方詳細(xì)介紹病人病情、治療情況及注意事項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理病人轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括但不限于開具轉(zhuǎn)診證明、協(xié)調(diào)救護(hù)車等交通工具（如有需要），確保轉(zhuǎn)診過程順利進(jìn)行。在病人轉(zhuǎn)診后，保持與乙方的溝通，及時(shí)提供后續(xù)治療所需的相關(guān)信息。2.乙方責(zé)任在接到甲方轉(zhuǎn)診通知后，及時(shí)安排接收病人，并為病人提供必要的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)接收的病人進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，制定合理的治療方案，并告知病人及其家屬治療計(jì)劃和預(yù)后情況。按照醫(yī)療規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。定期向甲方反饋病人治療進(jìn)展情況，必要時(shí)共同商討治療方案的調(diào)整。三、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障病人的治療權(quán)益。在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任并采取補(bǔ)救措施。有權(quán)了解病人在乙方的治療進(jìn)展情況。2.甲方義務(wù)按照本協(xié)議約定履行各項(xiàng)義務(wù)，確保轉(zhuǎn)診工作順利進(jìn)行。尊重乙方的醫(yī)療決策和治療安排，不得干涉乙方的正常醫(yī)療活動(dòng)。對(duì)乙方提供的病人治療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方。3.乙方權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的病人病歷資料和相關(guān)信息。在病人治療過程中，根據(jù)病情需要，有權(quán)要求甲方提供進(jìn)一步的協(xié)助和支持。對(duì)于不適合轉(zhuǎn)診或可能影響治療效果的病人，有權(quán)拒絕接收，并及時(shí)告知甲方。4.乙方義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，為病人提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。妥善保管病人的病歷資料和個(gè)人信息，不得擅自更改或泄露。按照本協(xié)議約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，不得擅自提高收費(fèi)。四、費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)甲方費(fèi)用：[詳細(xì)列出甲方在轉(zhuǎn)診過程中可能產(chǎn)生的費(fèi)用，如病歷復(fù)印費(fèi)、轉(zhuǎn)診手續(xù)費(fèi)等，注明每項(xiàng)費(fèi)用的金額或計(jì)費(fèi)方式]乙方費(fèi)用：[詳細(xì)列出乙方的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，可附上收費(fèi)明細(xì)清單或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)文件]2.支付方式病人或其家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)診前向甲方支付甲方費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。病人在乙方接受治療后，按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付乙方費(fèi)用。乙方應(yīng)向病人或其家屬提供正規(guī)發(fā)票。如病人符合醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷條件，相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷事宜按照國(guó)家法律法規(guī)及保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行。甲方和乙方應(yīng)協(xié)助病人辦理報(bào)銷手續(xù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供完整、準(zhǔn)確的病歷資料，導(dǎo)致乙方誤診或延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于病人的醫(yī)療費(fèi)用增加、病情惡化導(dǎo)致的損失等。如甲方未履行協(xié)助乙方辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的義務(wù)，致使轉(zhuǎn)診過程受阻或延誤，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，并賠償乙方因此遭受的損失。甲方違反保密義務(wù)，泄露病人信息給無關(guān)第三方，導(dǎo)致病人權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。2.乙方違約責(zé)任乙方若未按照醫(yī)療規(guī)范和本協(xié)議約定為病人提供治療服務(wù)，導(dǎo)致病人病情加重或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、死亡賠償金（如有）等。如乙方擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或收取未約定的費(fèi)用，應(yīng)退還多收部分，并按照多收金額的[X]%向病人支付違約金。乙方違反保密義務(wù)，泄露病人信息的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除影響。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至病人在乙方完成治療或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：_________