心血管內(nèi)科操作流程

冠心病介入治療時術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理

冠心病介入治療前充足的術(shù)前準(zhǔn)備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)

牛.率至關(guān)重要。妥善作好多種術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效H勺必要保證。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

一、對的選擇適應(yīng)證、識別高危病人

適應(yīng)證：多種AP（SAP、UAP）、MI（AMI、OMI）、CABG橋病變引起的AP及AMI、

被橋血管保護(hù)的冠狀動脈自身血管病變（含LM）、AMI并心源性休克、心功能不

全（LVEFG.3）、多支和遠(yuǎn)端血管病變、同支多處病變。A、B、C型病變（BJC

型復(fù)雜病變：長、偏心、不規(guī)則、鈣化、血栓、潰瘍、分叉部、＞45。彎曲、次全

或完全閉塞、口部病變）。年齡無上限。

禁忌證

1.絕對：＜50%狹窄且無心肌缺血證據(jù)。

2.相對：

①未保護(hù)於J＞50虬M末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病

人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4,估計再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險較大者。

②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高凝）、活動性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。

③CTO病史＞3m,閉塞段＞20mm,閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側(cè)支，估計

成功率不高者。

@AMI急診介入時的非IRA病變。

高危病人：年齡＞65歲、女性、LVEFC.35的充血性心衰、三支病變、LV病變及

供血范圍較大的RCA或LAD口部病變、橋病變、AMI（尤其Ki11ip3級以上者）、

UAP、有OMI史、DM史較長、左心室增大,合并腎、肺、腦等其他重要器官疾病、

多支CTO無側(cè)支循環(huán)境保護(hù)護(hù)、B2/C型復(fù)雜病變（如血栓、成角、分叉、長病

變、偏心、開口、鈣化）、有嚴(yán)重室性心律失常等。

二、術(shù)前常規(guī)藥物治療

1.抗血小板治療：①擇期PTCA：阿斯匹林0.3,至少術(shù)前日晚及術(shù)日晨各1次;

氯毗格雷300mg（4片?）至少術(shù)前日晚服用。②急診PTCA：盡早頓服阿斯匹林0.3

及抵克立得（后者不能立即起效）；或氯毗格雷300mg（4片）頓服，可在4h

發(fā)揮作用。

2.溶栓治療：對AMI擬行急診介入者，無介入治療條釁的醫(yī)院可立即靜脈用溶

栓劑（UK、SK、rtPA等），然后盡早轉(zhuǎn)送至有介入治療條件的I醫(yī)院，以便爭取

初期再通并提高急診介入治療H勺成功率、縮短手術(shù)時間、并也許減少術(shù)中微血管

栓塞導(dǎo)致的無灌流、慢灌流現(xiàn)象。

3.治療心肌缺血的常規(guī)藥物：硝酸酯類、鈣拮抗劑、C-阻滯劑。手術(shù)當(dāng)日停6

-阻滯劑。

4.抗凝藥物：肝素、低分子肝素，可用于UAP。

5.鎮(zhèn)靜劑。

6.抗生素不常規(guī)使用，老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。

三、特殊病情病人H勺術(shù)前處理

1.DM：術(shù)前最佳將空腹血糖降至靠近正常，術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量口勺中、

長期有效胰島素，適量用抗生素防止感染。

2.嚴(yán)重高血壓：應(yīng)將血壓降至160/100mg時再行手術(shù)比較安全。

3.換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3?4天停服華法林，當(dāng)日改用靜滴肝素1000u/h

左右，維持ACT300秒以上，或PTT比正常延長2~3倍，待INR降至2.0時，次

晨即可考慮PTCA。術(shù)前INR須降至1.5,停肝素2h,在此期間內(nèi)完畢SCA及PTCA,

術(shù)后拔管后繼續(xù)靜滴肝素，并從術(shù)后當(dāng)日起恢復(fù)口服華法林（5~10mg/日），兩

藥并用至INR達(dá)2.5~3.0時停肝素。

4.慢性腎功不全：術(shù)后急性腎衰發(fā)生率約9~16機(jī)故CCM30ml/min、無血透條

件時一般不行介入治療。擬行介入治療者術(shù)前廣2R須補(bǔ)充速尿等襟利尿劑；防

止使用腎毒性藥物（如非篇醇抗炎藥、慶大霉素等）；術(shù)前或術(shù)中給25%甘露醇

100ml.30min滴完，或給NS、GS以擴(kuò)溶補(bǔ)液;術(shù)前12~24h持續(xù)靜滴小劑量多

巴胺（2~3ug/min.kg）擴(kuò)張腎小動脈以增進(jìn)利尿。

5.對造影劑、阿斯匹林、抵克立得過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)：術(shù)前一日及術(shù)前即刻

給地塞米松、抗組胺藥、異丙嗪，術(shù)中須用非離子造影劑。對Asprin導(dǎo)致術(shù)中

哮喘或過敏性鼻炎者，最佳推遲PTCA,先為病人行脫敏治療。輕度過敏者可行

PTCA,術(shù)后用抵克立得替代。對抵克立得過敏者可用氯毗格雷或華法林替代（維

持INR2~3.5,4飛周）。嚴(yán)重過敏反應(yīng)者（休克、喉頭水腫）應(yīng)立即給地米、腎

上腺素等急救。

6.心功能不全：常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI,使心功能盡量糾正到最佳狀

態(tài)且能平臥24h以上，術(shù)當(dāng)日口勺術(shù)前、術(shù)后靜注西地蘭、速尿、靜滴硝普鈉等,

以防止介入治療誘發(fā)急性左心衰。

7.嚴(yán)重心律失常：嚴(yán)重過緩性心律失常可用煙酰胺、阿托品、激素、臨時起搏

等使其心室率＞50Bpm；VT、Vf者可用可達(dá)隆、心律平、利多卡因或DF使其恢復(fù)

竇律；迅速房顫可用西地蘭、倍他樂克等使心率WlOOBpm。

四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家眷簽字及術(shù)前討論

1.術(shù)前心理教育：由醫(yī)生、護(hù)士共同完畢，尤其對初次接受介入治療并擬將SCA

與介入治療同臺完畢（adHocPTCA）的病人，向其闡明介入治療時必要性、簡

樸過程、手術(shù)前后配合注意事項（如臺上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成

功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。

2.術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和氯此格雷）。②充足血容量。③檢測血

清離子、肝腎功能、血液分析、心肌酶、尿常規(guī)、特殊免疫學(xué)檢查（甲、乙、丙

肝炎抗元、抗體、HIV、梅毒血清學(xué)等）。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。

⑥與家眷談話。⑦高危病人查血型和配血，必要時告知外科備臺。⑧雙側(cè)腹股溝

備皮。⑨檢查兩側(cè)股動脈及足背動脈搏動。如擬行機(jī)動脈介入治療，應(yīng)行Allen

試驗（同步按壓槎、尺動脈，囑病人持續(xù)伸屈5指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如

lOsec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，闡明尺動脈功能好，可行機(jī)動抹介入治療）。⑩不需禁

食水，僅囑其合適限制攝食量，飲水量如常。

3.家眷簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的多種風(fēng)險和并發(fā)

癥，對高危病人要反復(fù)交待，規(guī)定直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療

措施（如IVUS、Rota.CB、DCA等）的病人，向其家眷闡明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥

等。③需要分次完畢者向其闡明原因及間隔時間。④交待再狹窄的也許性、處理

措施及高危者行緊急CABG口勺也許性。

4.術(shù)前討論：由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認(rèn)真討論與否為適

應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)與否合適、有無反指征、估計手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)H勺機(jī)率、識別高危

病人并予以特殊重視、檢查各項術(shù)前醫(yī)喉及簽字與否完畢、根據(jù)不一樣病情安排

合適的手術(shù)人員、提前完畢器械準(zhǔn)備。

五、閱片及器械準(zhǔn)備

1.仔細(xì)閱讀SCA影像（含分次完畢、尤其是即期完畢介入治療者）：充足理解

冠脈病變部位（血管、節(jié)段）、支數(shù)（單、雙、三支）、病變數(shù)（含同支多處）、

狹窄程度、病變特性（如與否有分叉、鈣化、血栓、橋病變、偏心、成角、長病

變）、血管直徑、TIMI血流、CTO者有無側(cè)支及側(cè)支血流。有無冠脈畸形（瘦、

異常開口、動脈瘤等）及其循環(huán)優(yōu)勢型等。

2.仔細(xì)閱讀LVG或積極脈根部造影影像：理解左心室大小、LVEF、LVEDP,有無

LV血栓、二尖瓣返流、積極脈瓣返流、室壁運(yùn)動（低、無、反向運(yùn)動及其部位）、

有無室壁瘤及其大小。

3.根據(jù)臨床及冠脈影像學(xué)決定介入治療方案，并做好對應(yīng)器械準(zhǔn)備：如長病變

準(zhǔn)備長球囊、長支架；鈣化病變準(zhǔn)備Rota；分叉病變準(zhǔn)備CB；休克、肺水腫及

充血性心衰病人準(zhǔn)備IABP；心臟傳導(dǎo)阻滯或準(zhǔn)備擴(kuò)張較大的優(yōu)勢RC或優(yōu)勢LC

病變時，要準(zhǔn)備臨時起搏；外周病變準(zhǔn)備長鞘、泥鰥導(dǎo)絲、模動脈穿刺器械。完

畢高危復(fù)雜病變的導(dǎo)管室必須設(shè)備齊全、器械完備。

(二)術(shù)后處理

一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎

所有介入治療術(shù)后病人最佳入CCU或ICU至少24h,監(jiān)護(hù)內(nèi)容：親密觀測腹

股溝插管處有無滲血及血腫、下肢顏色、溫度、足背動脈搏動及下肢靜脈回流狀

況、監(jiān)測心電血壓呼吸、保持靜脈通路、隨時調(diào)整給液量，記錄尿量，常規(guī)查心

肌酶、血清離子、ACT,嚴(yán)密觀測心律失常、心肌缺血，及時識別和處理拔管時

出現(xiàn)時迷走反射。

術(shù)后4?6hACTW150sec時拔除動脈鞘：拔管前準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、除顫

儀、保證充足血容量，以防迷走反射。拔管時先用現(xiàn)利多卡因局麻，徒手或用

器械壓迫30nlin,壓迫部位要精確以防出血、血L腫，力要適中以防迷走反射。壓

迫后加壓包扎24hoAMI、UAP或手術(shù)成果不理想、有并發(fā)癥者應(yīng)延至術(shù)后12~24h

病情穩(wěn)定后再拔管，并在拔管前持續(xù)靜滴肝素。有條件者可用術(shù)后血管封閉器械

(Perclose等)封堵穿刺處。

二、術(shù)后常規(guī)藥物治療

1.阿斯匹林：0.1,qd,長期。帶膜支架需服0.3,qd,六個月。

2.氯毗格雷75mg,qd,至少一年。帶膜支架需服250nlg,Bid,六個月。

3.肝素：只用于急診PTCA、UAP、小血管、長病變、多支架使用，多支多處病

變行不完全血運(yùn)重建者。拔管后30min開始靜滴600^1000u/h,維持

ACT200"300sec,24~48h后改用皮下肝素7500u,Bid,2~3天。簡樸病變可不用

肝素。

4.低分子肝素：克賽40mg,Bid,皮下，連用3~7天。長處：簡便，不需監(jiān)測,

療效優(yōu)于肝素，出血副作用少。

5.其他輔助用藥：右旋醺酊、潘生丁、華法林等一般不用，華法林僅用于對抵

克立得、阿斯匹林嚴(yán)重過敏者或已行換瓣術(shù)、PTCA前已長期服用者。

三、特殊病情病人H勺術(shù)后處理

1.慢性腎功不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺擴(kuò)張腎血管、合適增長靜注速

尿劑量以增進(jìn)造影劑排出。定期監(jiān)測腎功，如腎功持續(xù)惡化應(yīng)及時行腹透或血透。

2.慢性心功能不全者：洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管劑、ACEI、PDEIH克制劑，必要

時加用lABPo

3.AMI并心源性休克：常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上用IABPr2周可獲得很好療效。

4.未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、日-阻滯劑等），完

全且理想R勺血運(yùn)重建者可停用抗缺血藥。

5.術(shù)中出血較多或術(shù)后消化道出血者：合適輸血，消化道出血可給洛賽克。

6.老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時間較長者：術(shù)后抗生素夕5天。

四、恢復(fù)活動能力：拔管壓迫后12h可半臥位或在床上活動。穿刺側(cè)肢體合適制

動，其他肢體倡導(dǎo)初期活動。24h后緩慢下床活動，但要親密觀測局部有無滲血、

血腫及假性動脈瘤等。既要防止因活動太早引起的局部并發(fā)癥，也要防止因臥床

過久（尤其對老年人）導(dǎo)致口勺腸梗阻、肺梗塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。術(shù)后3~4

天可出院（AMI急診介入治療后可合適延長至5~10天）。

五、出院前教育:

1.進(jìn)行冠心病一級及二級防止的宣傳教育，協(xié)助病人采用藥物治療或其他措施

全面消除冠心病及介入術(shù)后再狹窄發(fā)生時易患原因（如變化飲食構(gòu)造及不良生活

習(xí)慣、降脂、降糖、戒煙、戒酒、增長體育運(yùn)動、減輕體重等），并詳細(xì)告知用

藥措施、劑量及療程。

2.向病人闡明定期門診復(fù)診的內(nèi)容、措施和必要性，及術(shù)后六個月左右SCA復(fù)

查的必要性。告知與醫(yī)生及醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)措施，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛應(yīng)警惕抵克立得

導(dǎo)致叼白細(xì)胞減少，如廣2W內(nèi)再次出現(xiàn)胸痛應(yīng)影惕支架內(nèi)亞急性血栓形成，出

現(xiàn)上述狀況應(yīng)及時來院復(fù)診。如1?6nl內(nèi)AP復(fù)發(fā)，提議復(fù)查SCA以鑒定有無再狹

窄。定期監(jiān)測抵克立得副作用（的時易發(fā)生肝功變化，2W時易發(fā)生粒細(xì)胞減少、

皮疹等），指導(dǎo)病人及時調(diào)整用藥劑量或換用其他藥物。

3.留給病人詳細(xì)的介入治療成果匯報單及其照片、CD、錄像帶等資料，以便復(fù)

查時參照。

臨時心臟起搏器植入措施

【操作措施】

1.靜脈穿刺

一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)行穿刺，將鞘管插入靜脈

并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室。

（1）股靜脈穿刺

常規(guī)消毒鋪巾后，在腹股溝韌帶下約2?5cm、股動脈搏動H勺內(nèi)側(cè)0.5-lcm處

以1%利多卡因局部麻醉后，將穿刺針刺入。

(2)鎖骨下靜脈穿刺

左、右鎖骨下靜脈均可?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)當(dāng)選在鎖骨中線

外鎖骨下2cm處，盡量靠外。

(3)右頸內(nèi)靜脈穿刺

囑患者去枕平臥下取左側(cè)視位，在胸鎖乳突肌內(nèi)緣和頸外靜脈交匯H勺三角頂

端處，避開靜脈，先以麻醉針頭探明靜脈位置.針頭與皮膚成30°-45°角，注

射器保持負(fù)壓進(jìn)行穿刺，如見到暗紅回血即停止進(jìn)針。

假如在沒有X線透視口勺狀況下進(jìn)行床旁盲插臨時起搏術(shù)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下或

右頸內(nèi)靜脈途徑。

2.放置電極

穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)當(dāng)用帶有肝素時生理鹽水沖洗鞘管。然后通過

鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右室心尖部或其附近。如心尖

部無法滿足感知和起搏規(guī)定，也可以將其放置到右心室流出道。放置過程中應(yīng)當(dāng)

注意操作輕柔，以免誘發(fā)惡性的室性心律失常。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨

時起搏時脈沖發(fā)生器負(fù)極相聯(lián)接。近端電極與正極相連。

3.電極位置確實定和起搏閾值的測定

臨時起搏電極位置確實定與永久性起搏無異。其中除影像下口勺解剖定位之

外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時。臨時起搏閾值確實定可

先將心室感知的敏捷度設(shè)制為2.5niV左右，然后以60次/’分(若患者自身心率此

時＞60次/分,則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸減少起搏輸出，

直至起搏不能奪獲心室為止,能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，一般規(guī)

定低于IV。

4.電極固定

留置鞘管，用針線在皮膚切口處縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管日勺側(cè)孔內(nèi)，

留出合適的長度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，

則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。起搏電極出鞘管外大概20cm部分盤

繞后以酒精紗布覆蓋。之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時起搏器口勺聯(lián)

接頭部分最佳也黏貼到體表。以免因牽拉而脫位。

【操作注意事項】

1.鎖骨下靜脈穿刺時假如誤穿鎖骨下動脈。一般只需將穿刺針拔出井壓迫穿刺

部位5分鐘左右即可，但切勿送入擴(kuò)張管及鞘管。因此應(yīng)當(dāng)在有X線透視日勺狀況下

進(jìn)行操作，在送人鞘管之前應(yīng)當(dāng)透視確認(rèn)鋼絲已經(jīng)下達(dá)下腔靜脈。若鞘管已誤送

入動脈，則絕對不能拔出，需請胸外科醫(yī)生處理。也有報道在鞘管誤人鎖骨

下動脈后。通過采用不停以小號血管鞘置換（例如依次使用6F、5F、4F鞘管）并輔

以局部壓迫和止血劑成功防止了大出血的I病例。

2.結(jié)束操作之前應(yīng)當(dāng)常規(guī)透視胸部，檢查與否有氣胸或血胸。此外，再一次確

認(rèn)電極位置良好。

永久心臟起搏器植入術(shù)

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.藥物：消毒用聚維酮碘或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉用1%利

多卡因或1%普魯卡因。

2.起搏器及起搏電極導(dǎo)線，備用與起搏導(dǎo)線相匹配H勺可撕性靜脈穿刺

鞘。

3.心臟監(jiān)護(hù)儀，心臟電復(fù)律除顫靜和氧氣、氣管插管等。

4.向患者及家眷闡明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項，簽訂知情同意書。

5.備皮，建立靜脈通路。

【手術(shù)措施】

1.局部麻醉：1%利多卡因或1%普魯卡因。

2.靜脈選擇：可采用左或右鎖骨下靜脈穿刺法或用頭靜脈切開法，送

入導(dǎo)引鋼絲，并在透視下確認(rèn)鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)。

3.囊袋制作：切開皮膚，分離皮下組織至胸大肌筋膜，并在切口下方

制作與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，注意徹底止血，防止術(shù)后血腫形成而增長起搏

器囊袋感染機(jī)會。

4.起搏導(dǎo)線置入及固定：沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和套管，拔除套管后,

沿擴(kuò)張管送入起搏導(dǎo)線進(jìn)入右心房。分別將心房、心室起搏導(dǎo)線放置在合適位置。

5.起搏參數(shù)測試：在脈寬0.5ms下心房起搏閾值Wl.5V,心室Wl.0V；

心房內(nèi)P波振幅22mV,心室R波振幅25曬；阻抗一般在300~1000C,高阻抗

導(dǎo)線可在1000~2023Q。

6.脈沖發(fā)生器的埋植：測試參數(shù)合適，并固定心房、心室起搏導(dǎo)線后，

將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，并埋于預(yù)先制作H勺囊袋中，逐層縫合。并注意觀測心

電圖中有無起搏信號，并觀測起搏、感知功能與否正常。

【術(shù)后處理】

1.沙袋局部壓迫止血6~8h。

2.術(shù)后平臥24h。

3.術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3d,親密觀測傷口，「3d換藥1次，7d拆線。

4.心電圖監(jiān)測起搏和感知功能。

【并發(fā)癥防止及處理】

I,局部出血或血腫局部壓迫，或切開取出血塊清理出血點(diǎn)C防止

於J措施包括：術(shù)前評價凝血功能，若病情容許，停服阿司匹林1周，停服低分子

肝素12h,停服華法林廣3d并調(diào)整INR在術(shù)中注意止血，術(shù)后局部

加壓包扎。

2.導(dǎo)線移位應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。防止導(dǎo)線脫位的

措施是術(shù)中定位可靠、張力合適、固定牢固，必要時選用積極固定電極導(dǎo)線。

3.血胸、氣胸或血?dú)庑剌p者可不作特殊處理。必要時行穿刺引流

或外科手術(shù)處理。

4.心肌穿孔臨床體現(xiàn)為胸痛，體檢時發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，起搏心電

圖由左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯圖形，少數(shù)病人可發(fā)生心臟壓塞。

發(fā)生此并發(fā)癥時，應(yīng)將起搏導(dǎo)線撤入心腔，重新放置，以免引起心臟壓塞。

5.心臟壓塞可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。需進(jìn)

行心包穿刺引流，必要時需外科開胸引流。對于上述并發(fā)癥的防止，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)

當(dāng)熟悉患者H勺心臟構(gòu)造、導(dǎo)線應(yīng)無阻力或障礙操作，術(shù)中隨時觀測患者反應(yīng)及生

命體征監(jiān)測，備好除顫器,

6.導(dǎo)線損傷包括導(dǎo)線斷裂和絕緣層破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，一?般應(yīng)及

時更換導(dǎo)線，改為頭靜脈途徑或在原鎖骨下靜脈外側(cè)穿刺，也可以換至對側(cè)鎖骨

下靜脈穿刺。如為雙腔起搏器的心房導(dǎo)線問題，如患者不樂意立即更換，也可以

將起搏方式由DDD方式程控為VV1方式,待更換起搏器時，再同步行導(dǎo)線更換術(shù)。

防止的措施重要是經(jīng)鎖骨卜靜脈外側(cè)點(diǎn)穿刺，合適的縫扎，最佳采用頭靜脈切開

作為靜脈途徑。

7.感染為起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可體現(xiàn)為囊袋局部紅、

腫、熱、痛及局部破潰；可靜脈應(yīng)用抗生素，必要時做清創(chuàng)處理。清創(chuàng)無效時，

可考慮拔除電極導(dǎo)線。感染嚴(yán)重時可有敗血癥，需取出起搏系統(tǒng)，全身使用抗生

素，局部清創(chuàng)。

8.靜脈血栓形成血栓其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與所選口勺血管途徑無

關(guān)，多根導(dǎo)線植入及充血性心力衰竭患者也許更易發(fā)生。一旦診斷為靜脈血栓形

成，若無禁忌證，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓治療，可用尿激酶或rt-PA,也可以予以肝素

抗凝治療。長期治療可予以華法林抗凝治療。對于部分患者也可以外科手術(shù)治療。

【注意事項】

1.術(shù)中應(yīng)建立靜脈通路，備好急救藥物。

2.導(dǎo)管定位后，應(yīng)令患者咳嗽或做深呼吸動作，以保證導(dǎo)管電極在心腔內(nèi)位

置穩(wěn)定，張力合適。

3.應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺時，注意觀測有無氣胸、血胸。

心臟電生理檢查的基本技術(shù)和措施

一.電生理檢查H勺內(nèi)容及目的

L記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電活動

2.分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特性

:工推理判斷，對心律失常作出對的診斷

電生理檢查目H勺

?研究心律失常的發(fā)生機(jī)制

?選擇心律失常的治療措施

篩選有效H勺抗心律失常藥物

為介入性治療措施（射頻消融，永久起搏器，ICD〕選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓?/p>

能參數(shù)

為心律失?？谏淄饪浦委熖峁┍匾鶕?jù)

?對心動過速的來源或房室旁路作出精確定位

二.血管穿刺技術(shù)

(1)股靜脈和股動脈穿刺技術(shù)

?理解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系

?在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動

?在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈

?在股動脈內(nèi)0.5Tcm處左右穿刺股靜脈

(2)鎖骨下靜脈穿刺法

?采用鎖骨下穿刺

?選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)

?第一肋骨上緣進(jìn)針

?針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間

?與皮膚呈30"角度

(3)頸內(nèi)靜脈穿刺法

?解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘口勺外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總

動脈，兩者之間稍后方有迷走神經(jīng)。

?穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成口勺三角間隙頂端

?針尖指向同側(cè)乳頭

?與皮膚呈30°~45°角度

三.導(dǎo)管的選擇和放置

（一）標(biāo)測電極導(dǎo)管H勺選擇

?Cordis企業(yè),Diag企業(yè)，BostonScientific（EPT）,Bard企業(yè)，Medtronic

企業(yè)的電極導(dǎo)管

?電極間距：10mm,5mm,2mm

?電極導(dǎo)管頂端彎度不一樣

冠狀動脈電極導(dǎo)管心室電極導(dǎo)管希氏束電極導(dǎo)管心房電極導(dǎo)管

（二）標(biāo)測電極日勺放置位置

?右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可

選中右房，低右房等

?右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流

入道

?左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺措施

?左心室：根據(jù)需要選擇不一樣部位

標(biāo)測電極位置啊放置

?希氏束：

（1）常位于房間隔日勺右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的J上部

（2）將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤

（3）使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁

?冠狀竇

取右前斜位30°

（1）先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處

（2）逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管

（3）見導(dǎo)管上下跳動將導(dǎo)管送入

四.希氏束電圖

?在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位

?電位呈雙相或三相尖波稱為H波

?H波時限10?25毫秒

希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別

?時限:房室結(jié)波50ms,希氏束10?25ms,右束支10ms

?頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為迅速上

升的尖聳波

?以逐漸增快的I頻率起搏心房，A-H,A-RB間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach

周期；A-N可延長和僅有不明顯延長

?H-V為35?55ms,H-RB<30ms

希氏束起搏

一在多種導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致

一刺激信號至V波二H-V間期

希氏束電位記錄口勺注意事項

?解剖學(xué)上希氏束於J近端開始于三尖瓣的心房一側(cè)

?近來端歐J希氏束電位應(yīng)伴以最大H勺心房電位

?最佳選用多電極導(dǎo)管，恒距5mm

心內(nèi)傳導(dǎo)間期

叩-A間期：從P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均

40ms

?AII問期：自房間隔下部經(jīng)歷室結(jié)至希氏束時傳導(dǎo)時間。在希氏束電圖上自A波

最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時間，平均60?130ms。（易受

植物神經(jīng)原因影響）

心內(nèi)傳導(dǎo)間期

?H間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位的終止點(diǎn)。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均

10?25ms

?H-V間期：自希氏束起始點(diǎn)至體表心電圖QRS波的J最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)

的I傳導(dǎo)時間，平均35~55nls

五.程序刺激的措施

（一）程序刺激：為進(jìn)行也生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式

（-）基本規(guī)定：

（1）部位：常選用高右層和右室心尖端

（2）信號：直流電方波

（3）脈寬:2ms

（4）強(qiáng)度：以舒張期起搏閾值H勺兩倍為宜

（5）藥物：停用多種抗心律失常藥物5個半衰期

（三）刺激措施

分級遞增刺激（增頻刺激）

（1）以周長相等口勺刺激作持續(xù)刺激（SLSI持續(xù)10?60s不等。

（2）以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作持續(xù)刺激。如：500ms—400ms

—350ms—300ms—280ms—260ms

（3）至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。

短陣迅速刺激（burst剌激）

（1）刺激頻率在300bpm以上

（2）用于誘發(fā)或終止某些心動過速（如房撲、房顫）

刺激措施（3）

程序期前刺激：

指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個或多種早搏（期前）刺激

（1）SS刺激：在SS刺激8次后，發(fā)放一種S?刺激，逐漸減低S0□勺配對間期如：

500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms

（2）RS?刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一種期前刺激工，并逐漸減低S2H勺配

對間期

（3）S&S：,刺激：在S⑸起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為，和S,，逐漸減低SS

及SN的配對間期為如500/280/280,500/280/270

SS及SSH勺起步配對間期為房室不應(yīng)期+30ms如：房室不應(yīng)期500/250ms,

500/280/280ms

(4)SSSS刺激：在S⑸起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為SS和S,

六.程序刺激時應(yīng)用

(一)不應(yīng)期的測定：合用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分

相對不應(yīng)期(RRP):期前刺激引起傳導(dǎo)時間延長的最長配對間期

(1)有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長配對間期

(2)功能不應(yīng)期(FRP):期前刺激引起的最短配對間期

不應(yīng)期測定時影響原因

刺激H勺電流強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度增大，心房心室不應(yīng)期縮短

起搏周長：

心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短

房室結(jié)隨起搏周長口勺縮短，ERP反而延長

(二)房室、室房傳導(dǎo)次序的測定

前向傳導(dǎo)：高右房->希氏束->左右束支—>左、右心室->左心房

逆向傳導(dǎo)：心室—希氏束f鄰近心房、冠狀竇T右、左心歷

(三)程序刺激的應(yīng)用

1.房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查

I型反應(yīng)：隨S⑸逐漸縮短，A-H逐漸延長，HT無變化，最終阻滯發(fā)生在房室

結(jié)或心房自身

II型反應(yīng)：隨SS逐漸縮短，先為ATI逐漸延長，后出現(xiàn)H7延長，阻滯常發(fā)生

在房室結(jié)

（四）程序刺激H勺應(yīng)用

111型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，H-V忽然明顯延長

文氏點(diǎn)：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率

六.竇房結(jié)功能測定

（1）竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）

用較竇性心律快H勺起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s,忽然停止

刺激，計算從最終一種心房刺激引起的心房激動P'波開始，至第一種恢復(fù)口勺竇性

心律的P波之間的距離

注意

?刺激部位：常選擇高右房

?刺激強(qiáng)度：起搏閾值的2倍

?刺激時間：常用30秒

?刺激頻率：常用500ms（120次/s）

450ms400nls（150次/s）

（2）成果分析

?SNRT:正常值41400ms

?CSNRT:（校正時竇房結(jié)恢復(fù)時間）CSNRT=SNRT-PP間期（竇律）

正常值：＜550ms

?繼發(fā)性長間歇：迅速刺激停止后第二個后來的竇性周期長于第一種竇性周期

竇房傳導(dǎo)阻滯型：迅速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期口勺倍數(shù)

自律性受克制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交

界逸搏

繼發(fā)性長間歇：在一般人占11.4%,病竇41-68%,竇房阻滯91.7%

?心房迅速刺激停止后的第?種出現(xiàn)H勺是心房、交界性或心室逸搏

?迷走神經(jīng)張力過高或竇比結(jié)自身日勺病變使其功能受抑

?刺激停止后竇房結(jié)對次級起搏點(diǎn)H勺超速克制解除

?出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律

?慢快綜合征

迅速刺激克制了竇層結(jié)功能

次級起搏點(diǎn)心肌應(yīng)激性增長而出現(xiàn)早搏

早搏正遇心肌某處口勺相對不應(yīng)期引起緩慢傳導(dǎo)和單向阻滯，構(gòu)成折返條件,

出現(xiàn)室上速、房顫、房撲

阿托品試驗：

用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結(jié)病變時緩慢心律失常

阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短

?IE：在A「A1間期范圍內(nèi),回歸周期A2T3是完全代償。(AI-A2)+(A2+A3)=2(Aj-Ai)

?II區(qū)：在A「Ai間期范圍內(nèi)，竇性起搏點(diǎn)發(fā)生重建，引起A2-A：,延長，呈不完全代

償。(A-A3)<2(A-A.)

?HI區(qū)：在A「A1間期范圍內(nèi),42-八3短于A「Ai,(ALA2)+(A2-A3)=A「AI為完全性插入

?IV區(qū)：竇房結(jié)折返所致(A「AJ+(A「A3)<A-A,

SACT（竇房傳導(dǎo)總時間）=A2A3-AH

正常值：SACT<300ms

假設(shè):房-竇逆?zhèn)鲿r間等于竇房結(jié)傳導(dǎo)時間

SACT=l/2（A2A3-AA）

Narula法（心房持續(xù)刺激法）:

用此竇性心律快5-lObpmH勺頻率持續(xù)刺激心房8T0次，停止后觀測心房的

答復(fù)周期

設(shè)A3A4為心房刺激停止后第一種P-P間隔

當(dāng)AA>AA時SACT（竇房傳導(dǎo)時間）=AA-AASACT=l/2（A2A3TUU

射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（A-Vnodalreentrytachycardia,AVNRT）是房

室結(jié)快徑和慢徑之間H勺折返，射頻消融可通過阻斷慢徑或快徑傳導(dǎo)到達(dá)根治

AVN-RTffjRffjo因阻斷慢徑對房室間傳導(dǎo)功能無明顯影響，故目前臨床廣泛應(yīng)

用慢徑消融法，其成功率為98.8%,復(fù)發(fā)率為2.3%,并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%。

1.AV\RT發(fā)作頻繁，癥狀明顯者（【類）。

2.合并器質(zhì)性心臟病或心動過速伴有血流動力學(xué)障礙者（I類）。

3.AVNRT發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕者（IIa類）,

4.雖有AVNRTH勺臨床癥狀和心電圖體現(xiàn)，但電生理檢查無房室結(jié)雙徑

傳導(dǎo)，且不能誘發(fā)（包括藥物試驗）AVNRT者（川類）。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.停用藥物包括多種抗心律失常藥物至少5個半衰期。

2.藥物除1%利多卡因及多種急救藥物外，尚需要備用阿托品、異

丙腎上腺素和腺背等靜脈注射劑。

3.器械

(1)血管穿刺針及動脈鞘管(6F或7F)。

(2)電極導(dǎo)管：10極冠狀靜脈竇(CS)電極導(dǎo)管(6F),4極心房、

希氏束(His束)和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管(8F),各對應(yīng)電極尾線。

(3)心包穿刺包及氣管插管等器械。

4.儀器

(1)C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)。

(2)多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖。

(3)多功能程序刺激儀，可供不一樣頻率或周期U勺程序刺激。

(4)直流電復(fù)律器。

【手術(shù)措施】

1.靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)

或鎖骨下靜脈，并插入6F或7F動脈鞘管，經(jīng)鞘插入6F10極冠狀竇(CS)電極

至CS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)和左側(cè)股靜脈并插入2根6F和1根8F動脈鞘管(右側(cè))，

分別將2根6F4極導(dǎo)管經(jīng)鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根

4極His束導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)8F鞘插入并放置于His束區(qū)。不一樣電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連

接至多導(dǎo)生理記錄儀,同步記錄1>IKaVF.Vl.V6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右房（HRA）、

希氏束（HBE）、冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。

2.電生理檢查措施

（1）竇性心律（SR）時心房和心室刺激：選擇HRA或CS近端作心房

刺激部位，RVA作為心室刺激部位。分級增長頻率（縮短周期）刺激心房和心室,

直至誘發(fā)AVNRT或非1：1心室奪獲（心房刺激）或非1：1心房（心室刺激）奪

獲。程序期前刺激心房和心室，宜至誘發(fā)AVXRT,或到達(dá)房室結(jié)前向或逆向傳導(dǎo)

有效不應(yīng)期。

（2）心動過速時心房和心室刺激：誘發(fā)AVNRT后測定心動過速周期和

室波（V波）至His束波3TD間期，以VTI間期設(shè)置R-S2間期刺激心室，后

來R-S2間期以10ms遞減，直至心動過速終止或不能奪獲心室。觀測與H波同步

刺激能否預(yù)激心房和變化心房激動次序。假如R-S2刺激心室未能終止AVXRT,

則以心房或心室超速刺激終止心動過速。

（3）異閃腎上腺素激發(fā)試驗：重要用于AVNRT不易誘發(fā)者。靜脈滴注

異丙腎上腺素使竇性心律的頻率增長20%~40%后能行心房和心室刺激，刺激部

位和措施同上述。

3.AVNRT分型和診斷AVNRT分為經(jīng)典和不經(jīng)典兩種。經(jīng)典的AVN-RT,又稱為慢

快型（S-F型），占AVNRT的95%以上；不經(jīng)典的AVNRT包括快慢型（F-S型）

和慢慢型（S-S型），應(yīng)注意其與房性心動過速和順向型房室折返性心動過速

（AVRT）進(jìn)行鑒別。AVNRT的診斷須符合如下電生理體現(xiàn):

（1）竇性心律時心房和心室刺激，其A-V和V-A傳導(dǎo)均有頻率和周期

依賴性遞減傳導(dǎo)特點(diǎn)，且心室和心房激動次序正常。

（2）心房程序期前刺激可顯示房室結(jié)躍增性傳導(dǎo)，即房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)

（DAVXP）o不經(jīng)典AVNRT者，心室程序期前刺激可顯示房室結(jié)逆向雙徑傳導(dǎo)。

<3）心房和心室剌激可反復(fù)誘發(fā)和終止心動過速，旦有臨界性刺激頻

率或周期。

（4）AVNRT的A-V傳導(dǎo)比例多為1：1關(guān)系，也可體現(xiàn)為2：1,多發(fā)

生在心動過速H勺起始時。經(jīng)典的AVNRT歡JA波和V波融合；不經(jīng)典AVNRTH勺A

波緊隨V波（RP/RRG）而類同于AVRT,或A波遠(yuǎn)離V波（RP/RR>1）而類同于

慢旁道參與H'、JAVRT,但心動過速時與H波同步刺激不變化心房激動周期和激動

次序。

4.慢徑消融

（1）消融途徑和導(dǎo)管操作：退出8F鞘管的His束電極,插入8F加硬消

融導(dǎo)管至His束區(qū)，在右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LA0）45°體位下判斷

消融電極前（心室側(cè)）、后（心房側(cè)）、上（His束）、下（CSn）位置。

（2）消融靶點(diǎn)的選擇：自His束至CS口依次分為上、中、下3個區(qū)。

消融導(dǎo)管在中下1/3區(qū)標(biāo)測，以局部雙極電圖呈碎、尖、小H勺A波和大H勺V波，

且A-V之間無H波，A波和V波振幅波動較?。姌O貼靠好〉口勺部位可作為消融

靶點(diǎn)。

（3）消融和監(jiān)測：目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。使用

非溫控消融可選擇功率15匕0%放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律。多采用竇性

心律時進(jìn)行消融，假如放電10~20s無交界心律出現(xiàn)者則應(yīng)重新標(biāo)測；出現(xiàn)交界

心律可持續(xù)放電達(dá)60~90s,其間嚴(yán)密監(jiān)測如下狀況。①消融電極位置。當(dāng)導(dǎo)管

位置明顯移位時應(yīng)停止放電并重新標(biāo)測靶點(diǎn)；②交界心律。間斷出現(xiàn)短陣H勺交界

心律常常是有效消融日勺指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)交界性心動過速時（＞120/min）則提醒消融

部位鄰近快徑或His束，應(yīng)立即停止放電并在偏低部位標(biāo)測新靶點(diǎn)；③V-A和A-V

阻滯。放電中交界心律伴V-A間期延長或阻滯，或竇性心律時AT明顯延長或阻

滯，闡明消融慢徑H勺同步損傷了快徑，應(yīng)立即停止放電。

（4）消融成功原則和消融終點(diǎn)：有效放電后慢徑被阻斷（DATO）消失），

或雖殘留慢徑傳導(dǎo)和心房回波，但不再誘發(fā)AVNRT（含異丙腎上腺素激發(fā)試驗），

即到達(dá)消融成功原則。到達(dá)成功原則或手術(shù)中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)損傷（I度或以上H勺

傳導(dǎo)阻滯）則為消融終點(diǎn)°

【術(shù)后處理】

結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥

監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）觀測，雙下肢制動6~8h,心電監(jiān)護(hù)241】。

【并發(fā)癥防止及處理】

1.急性心臟壓塞

（1）原因及防止：CS電極放置時穿破CS是AVNRT消融術(shù)中引起急性

心臟壓塞H勺重要原因；右心房內(nèi)導(dǎo)管操作不妥，致右心耳或右房壁穿孔是少見原

因；慢徑消融很少導(dǎo)致心臟破裂。熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及對口勺判斷導(dǎo)管

走向，是AVNRT消融中防止和防止急性心臟壓塞的重要措施。

（2）根據(jù)如下體現(xiàn)可診斷急性心臟壓塞：①面色蒼白伴出汗，神志淡

漠或煩躁；②血壓下降且難以用升壓藥物維持；③透視心影增大（或不增大）且

搏動明顯減弱或消失，此時如能排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；④心臟超聲可

見心包積液征。

（3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定

者應(yīng)當(dāng)立即行心包穿刺引流術(shù)，經(jīng)穿刺引流后血流動力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動恢復(fù)，

超聲檢查心包積液明顯減少且不再增長，可保留引流管4?6h。否則應(yīng)在維持引

流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)，

2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯

（1）原因及防止：AVNRT慢徑消融損傷房室傳導(dǎo)的重要原因是消融部

位偏高而鄰近快徑或His束，而放電中未能及時發(fā)現(xiàn)先兆體現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心

動過速、V-A阻滯、A-V延長或阻滯）則是導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯H勺重要原因。

消融部位宜偏下，放電時嚴(yán)密監(jiān)測和及時停止放電是重要的防止措施。

（2）永久性起搏治療H勺時機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù),

但恢復(fù)的時間均無大樣本報道，一般認(rèn)為術(shù)后2周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起

搏治療。

3.血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動脈、胸膜或肺尖是重要原因。病情嚴(yán)重者

及時穿刺引流。

房室折返性心動過速的電生理診斷和導(dǎo)管消融術(shù)

房室折返性心動過速(A-Vreentrytachycardia,AVRT)是房室結(jié)和房室

旁路之間的折返，包括順向性折返和逆向性折返。射頻消融可通過阻斷房室旁路

傳導(dǎo)到達(dá)根治AVRTH勺目H勺。其成功率為95%,復(fù)發(fā)率為5%,并發(fā)癥發(fā)生率為

4.4%。

1.明確適應(yīng)證

(1)預(yù)激綜合征：顯性預(yù)激和有有關(guān)的AVRT；伴有房顫和旁路迅速

前傳者。

(2)AVRT：無顯性預(yù)激，發(fā)作頻繁，不易耐受。

2.有爭議口勺適應(yīng)證發(fā)作很少的J隱性旁路參與的AVRT。

3.非適應(yīng)證預(yù)激沒有有關(guān)癥狀者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.停藥：停用多種抗心律失常藥物至少5個半衰期。

2.藥物準(zhǔn)備：除1%利多卡因及多種急救藥物外，尚需要備用阿托品、

異丙腎上腺素和腺俘等靜脈注射劑。

3.器械：血管穿刺針及動脈鞘管(6~8F)；1。極冠狀靜脈竇(CS)電

極導(dǎo)管(6F),4極心房、若氏束(His束)和心室導(dǎo)管，4極溫控消融導(dǎo)管(8F),

各對應(yīng)電極尾線；心包穿刺包及氣管插管等器械。

4.儀器：C形臂數(shù)字影像X線造影機(jī)；多導(dǎo)生理記錄儀，可供同步記錄

多部位心腔內(nèi)電圖和體表心電圖；多功能程序刺激儀，可供不一樣頻率或周期的

程序刺激；直流電復(fù)律器。

【手術(shù)措施】

1.靜脈穿刺和心腔內(nèi)置管常規(guī)消融鋪巾后經(jīng)皮穿刺右側(cè)或左側(cè)頸內(nèi)或鎖骨F

靜脈，并插入6~8F動脈鞘管，經(jīng)鞘管插入6F10極CS電極至CS。經(jīng)皮穿刺右側(cè)

和（或）左側(cè)股靜脈并插入2根6F和1根8F動脈鞘管（右側(cè)），分別將2根

6F4極導(dǎo)管經(jīng)鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，將1根4極His束

導(dǎo)管插入并放置于His束區(qū)。不一樣電極導(dǎo)管經(jīng)尾線連接至多導(dǎo)生理記錄儀，同

步記錄I、II、aVF、VI、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖和高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、

冠狀竇（CS）、右心室（RVA）局部心腔內(nèi)電圖。

2.房室旁路H勺電生理診斷

（1）房室旁路的分區(qū)：房室旁路重要沿二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)分布，大

部分位于左側(cè)或右側(cè)游離壁，少部分位于間隔部（圖1T）。①右側(cè)房室旁路。

在X線R0A45。飛0°投照體位，將三尖瓣環(huán)想象成面對觀測者的一種時鐘面，

CS口處為5點(diǎn)，His束處為1點(diǎn)左右。可將右側(cè)房室旁路依次劃分為右前間隔旁

路、中間隔旁路、右后間隔旁路、右后壁旁路、右后側(cè)壁旁路、右側(cè)壁旁路和右

前側(cè)壁旁路和右前壁。②左側(cè)房室旁路。一般采用旁路距CS口口勺距離定位為左

后間隔旁路、左后壁旁路、左后側(cè)壁旁路、左側(cè)壁旁路和左前側(cè)壁旁路。

（2）竇性心律和（或）心房刺激下標(biāo)測：在部分體表心電圖上預(yù)激

成分體現(xiàn)不明顯的顯性預(yù)激或隱性預(yù)激，可在竇性心律和（或）心房刺激下，通

過上述放置H勺電極，記錄His、RVA和CS電極電圖。分近各部位A波和V波的激

動次序關(guān)系，找出最早心室激動及最短的AV間期，最早V波出現(xiàn)處即為心室預(yù)

激部位。

（3）心室刺激標(biāo)測：在心室刺激時，可通過心腔各部位口勺電極導(dǎo)管記

錄到偏心心房激動次序，根據(jù)最早心房激動部位和最短VA間期進(jìn)行旁路定位，

可作為隱匿性旁路H勺旁路診斷和定位措施，也可作為顯性預(yù)激H勺輔助診斷措施。

（4）心動過速標(biāo)測：通過心房或心室刺激誘發(fā)順向性AVRT之后，根

據(jù)心腔內(nèi)不一樣部位電極導(dǎo)管記錄的心內(nèi)電圖之間的最早A波和最短AV間期，

如心室刺激標(biāo)測同樣進(jìn)行旁路診斷和定位。逆向性AVRI則與竇性心律下標(biāo)測同

樣，通過記錄到最早心室激動點(diǎn)判斷旁路部位。

3.房室旁路的消融

（1）右側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股靜脈插入8F加硬消融導(dǎo)管至右心房,

在LA045。投照體位下沿三尖瓣環(huán)依次標(biāo)測，必要時可輔以Swartz鞘管穩(wěn)定消

融導(dǎo)管。顯性右側(cè)旁路可在竇性心律下標(biāo)測，以AV融合并提前于體表心電圖的

最早標(biāo)測點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時可應(yīng)專心室起搏觀測VA融合及與否提前來驗

證靶點(diǎn)；隱性旁路須在心室起搏下標(biāo)測VA融合并將提前口勺標(biāo)測點(diǎn)作為靶點(diǎn)，某

些旁路可記錄到旁路電位作為靶點(diǎn)。兩者也均可在AVRT發(fā)作時標(biāo)測。多采用溫

控消副3預(yù)設(shè)溫度為50~60℃。使用非溫控消融可選擇功率20~30憶放電過程中

嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律變化,顯性旁路多在竇性心律下進(jìn)行消融，隱性旁路多在心

室起搏下消融。放電5s店旁路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60~120s。對于

右側(cè)間隔旁路消融時應(yīng)注意觀測消融靶點(diǎn)與His束時關(guān)系，防止損傷His束。

(2)左側(cè)房室旁路的消融：經(jīng)股動脈逆行插入消融導(dǎo)管至左心室，在

RAO300投照體位下以CS電極為標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)測。根據(jù)CS電極記錄H勺心內(nèi)電圖判

斷的旁路大概位置，在該電極附近精細(xì)標(biāo)測消融靶點(diǎn)。顯性旁路可在竇性心律下

標(biāo)測，以AV融合并提前或等于CS電極最早V波和體表心電圖日勺預(yù)激波日勺最早標(biāo)

測點(diǎn)作為消融靶點(diǎn)，必要時可應(yīng)專心室起搏觀測VA融合及與否提前來險證靶點(diǎn);

隱性旁路需在心室起搏下標(biāo)測VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作為靶點(diǎn)。

兩者也均可在AVRT發(fā)作時標(biāo)測。目前多采用溫控消融，預(yù)設(shè)溫度一般為50~55℃。

使用非溫控消融可選擇功率20~30也放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測阻抗和心律變化。顯

性旁路多在竇性心律時進(jìn)行消融，隱性旁路多在心室起搏卜.消融。放電5s內(nèi)旁

路阻斷者為有效靶點(diǎn)，繼續(xù)放電至60~120s。部分心室則消融困難者可將消融導(dǎo)

管置于心房側(cè)消融或者采用房間隔穿刺術(shù)在左心房側(cè)消融。

【術(shù)后處理】

結(jié)束手術(shù)后拔除電極導(dǎo)管和鞘管，局部壓迫止血后加壓包扎，回重癥

監(jiān)護(hù)治療病房觀測，靜脈穿刺下肢制動6~8h,動脈穿刺側(cè)下肢加壓包扎4~6h,

制動24h,心電監(jiān)護(hù)24h。

【并發(fā)癥防止及處理】

1.急性心臟壓塞

（1）原因及防止：CS電極放置時穿破CS；右心房內(nèi)導(dǎo)管操作不妥，

致右心耳或右房壁穿孔是少見原因；消融過程中心臟爆裂傷；左心室導(dǎo)管操作不

妥。房間隔穿刺術(shù)時熟悉心臟解剖，導(dǎo)管操作輕柔及對的J判斷導(dǎo)管走向，是AVRT

消融中防止和防止急性心臟壓塞的重要措施。

（2）臨床體現(xiàn)：面色蒼白伴出汗，神志淡漠或煩躁；血壓下降且難以

用升壓藥物維持；透視心影增大（或不增大）且搏動明顯減弱或消失，此時如能

排除迷走反射即可診斷心臟壓塞；心臟超聲可見心包積液征。

（3）處理：病情穩(wěn)定者可在超聲指導(dǎo)下處理。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定

者應(yīng)當(dāng)立即行心包穿刺引流術(shù)，經(jīng)穿刺引流后血流動力學(xué)穩(wěn)定，心影搏動恢復(fù)，

超聲檢查心包積液明顯減少且不再增長，可保留引流管4%h。否則應(yīng)在維持引

流下立即行開胸手術(shù)修補(bǔ)，

2.完全性房室傳導(dǎo)阻滯

（1）原因及防止：多數(shù)房室旁路消融一般不會引起完全性房室傳導(dǎo)阻

滯。不過臨近His束於J間隔旁路消融也許會損傷His束，從而引起損傷房室傳導(dǎo)

阻滯。重要與消融靶點(diǎn)鄰近His束并且未能及時識別His電位，而放電中又未能

及時發(fā)現(xiàn)先兆體現(xiàn)（如出現(xiàn)交界性心動過速、V-A阻滯、A-V延長或阻滯）則是

導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯H勺重要原因。消融部位宜偏離His束，心動過速下標(biāo)測

和放電消融，放電時嚴(yán)密監(jiān)測和及時停止放電是重要口勺防止措施。

（2）永久性起搏治療H勺時機(jī)：部分患者完全性房室傳導(dǎo)阻滯可以恢復(fù),

一般認(rèn)為術(shù)后2周不恢復(fù)者應(yīng)考慮永久性心臟起搏治療。

3.血胸或氣胸鎖骨下靜脈穿刺損傷動脈、胸膜或肺尖是重要原因。病情嚴(yán)重者

及時穿刺引流。

直流電復(fù)律和除顫

電復(fù)律定義：是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的）直流電釋放到心臟，用以使房

性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的措施。本法于1962年發(fā)明，是心律失常治療

史上的重大突破。

電除顫即非同步電復(fù)律，用與當(dāng)QRS波和T波辨別不清或不存在時，如室撲和室顫。

一基本原理

通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復(fù)竇性心律，所釋放的

電流能使不一樣數(shù)量H勺心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或竇性心

律失常。要維持室顫必須有相稱數(shù)量的心肌參與，除極一定數(shù)量的心肌后，便減

少了可興奮心肌H勺數(shù)目，因而局限性以維持室顫。因此，可興奮H勺心肌數(shù)量減少

到低于維持室顫所需口勺臨界心肌數(shù)量時，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)

有機(jī)會作為主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟。

二易損期

心臟在易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點(diǎn)均在T波上，在心電圖上體現(xiàn)為T

波頂峰前30毫秒，在這一點(diǎn)上誘發(fā)室顫所需電量最低。

為防止誘發(fā)室顫，除顫器耍采用程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，

這樣就防止了刺激心室易損期的也許性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清晰

辨別開來。

三電復(fù)律或除顫H勺能量選擇

（一）間接經(jīng)胸壁除顫

1、小朋友（體重2.5-501^）：2J/kg：

2、成人：開始調(diào)在200J,如有必要，隨即可用200至300J

（二）直接開胸除顫

成人的初始能量調(diào)整在5J,可增長到20J。

四適應(yīng)癥

同步電復(fù)律用于：

1、新近發(fā)生的房撲或房顫，清除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者;

2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療

不起反應(yīng)者；

3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)過或伴有血液動力學(xué)紊亂者。

電除顫合用于：

1、迅速室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；

2、心室撲動;

3、心室顫動。

五同步電復(fù)律H勺禁忌癥

（-）絕對禁忌癥

洋地黃中毒引起H勺室上性心動過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種狀況下如

作電復(fù)律，也許誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。

（二）相對禁忌癥

電復(fù)律的相對禁忌癥包括：

（1）電復(fù)律成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會多的I心律失常：（2）具有潛在日勺誘發(fā)更

迅速心律失常危險者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險者。

1.成功機(jī)會少或復(fù)發(fā)機(jī)會高的狀況

a）病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病學(xué)二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全

者；

b）超聲心動圖測量左房擴(kuò)大（50mm）；

c）房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；

d）由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；

e）活動性心包疾病；

f）失代償性肺疾病；

g）甲狀腺功能亢進(jìn)；

h）對復(fù)律后維持竇性心律W、J抗心律失常藥不能耐受；

i）此前曾有兩次復(fù)律失敗者。

2.存在誘發(fā)潛在歐J更危險口勺迅速性心律失常的狀況

a）明顯代謝紊亂或電解后紊亂（低鉀、低鎂）：在這種狀況下復(fù)律后心律失常

口勺危險性增長；

b）洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時：在

這種狀況下，電復(fù)律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。不過,

治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律H勺禁忌癥。假如不能肯定與否洋地黃中毒，

可采用逐漸調(diào)整能量的措施小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇

10J,隨即分別取25J、50J和100J或更高的能量。假如低能量試驗既誘使心

律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最佳終止

隨即的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止

心律失常。

c）存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的狀況

d）病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導(dǎo)異常，體現(xiàn)為對房撲或房顫

口勺自發(fā)性低心室反應(yīng)（〈60次/分）；

e）房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種狀況下，除非己裝有起搏器

或能隨時安裝起搏器，不適宜作電復(fù)律，由于電復(fù)律會引起更嚴(yán)重口勺心律過

緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。

六.電復(fù)律和電除顫H勺危險性

電復(fù)律是一種原則日勺受控制的I治療操作，危險性少，較明確的危險包括復(fù)律后過

速性心律失常（室速或室顫）、復(fù)律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺

循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)

的并發(fā)癥。

七.病人準(zhǔn)備

（1）向病人或解釋復(fù)律過程，獲得簽字同意。

（2）測量病人近來的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。假

如沒有地戈辛過量或中毒II勺證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥(奎尼丁、普魯

卡因酰胺、異搏定等)口勺應(yīng)用可因人而異；

(3)上午復(fù)律應(yīng)使病人禁食一夜，下午復(fù)律應(yīng)禁食六小時；

盡量校正某些病理狀況，如甲亢、血?dú)猱惓＃釅A或電解質(zhì)平衡紊亂；

(4)開放靜脈通路，用5%H勺葡萄糖鹽水保持暢通；

(5)記錄復(fù)律前后血壓，在復(fù)律后持續(xù)檢測至少一小時；

(6)記錄心電圖，在進(jìn)行麻醉和實際復(fù)律前再次檢查病人的心電圖；

(7)去掉假牙；

(8)固定病人雙臂及雙腿。

八.麻醉

(一)安定

成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg迅速靜注，接著以「2mg/分點(diǎn)

滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應(yīng)。總量一般為15~20mgc

起效時間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時間稍長些。

鎮(zhèn)靜作用時間：安定H勺鎮(zhèn)靜作用時間一般持續(xù)廣2小時，半衰期超過20小時。

長處：安定使用很安全，對心肌無克制作用，對呼吸克制少。

缺陷：安定起效較慢