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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書「篇一」柳林縣衛(wèi)生局:本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期,現(xiàn)申請(qǐng)辦理?yè)Q證,請(qǐng)予核準(zhǔn)批復(fù),給予更換。同時(shí)承諾:所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效,復(fù)印文件與原件一致。柳林縣成家莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院XX年X月X日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書「篇二」設(shè)置單位(人)明朝敬(章)組建負(fù)責(zé)人王潮勛(章)登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期20xx年10月15日批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)辦發(fā)[20xx]117號(hào)文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表1隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。4、表1所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼,只能填一個(gè)。5、表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、表1法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者,填寫其法定代表人姓名;醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法定代表人地位,則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。7、表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的,應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目,未劃分二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的,只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的,應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、表2只開展??撇≡\療的機(jī)構(gòu),應(yīng)填報(bào)??撇≡\療所屬的科目,并在備注欄注明??撇∶Q,如頸椎病??圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”,并于備注欄注明“頸椎病??啤?。10、表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、表3管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員,財(cái)會(huì)人員除外。12、表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、表4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng),在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、表5出院者平均住院日計(jì)算公式:出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括:掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元)上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括:住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均住院日。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書「篇三」醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書一:縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人,此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng),謝謝指導(dǎo)!申請(qǐng)人:成立時(shí)間:20XX年5月13日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書二:柳林縣衛(wèi)生局:本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期,現(xiàn)申請(qǐng)辦理?yè)Q證,請(qǐng)予核準(zhǔn)批復(fù),給予更換。同時(shí)承諾:所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效,復(fù)印文件與原件一致。柳林縣成家莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書三:衛(wèi)生(廳)局:你(廳)局于XXXX年XX月XX日發(fā)給的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至XXXX年XX月XX日,現(xiàn)申請(qǐng)有效期延續(xù)。申請(qǐng)人:年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書「篇四」縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo):我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人,此為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士資格證》上交貴局予以檢驗(yàn)審核。特此申請(qǐng),謝謝指導(dǎo)!申請(qǐng)人:XXX成立時(shí)間:20xx年5月13日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書「篇五」申請(qǐng)人:李春亭,男,現(xiàn)年49歲,住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年,我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱,我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試,考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》,并已經(jīng)注冊(cè)。我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù),服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo),文明行醫(yī)。根據(jù)我的實(shí)際情況,特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼!申請(qǐng)人:李春亭二0xx年十月十六日醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告1、申請(qǐng)單位名稱:李春亭診所申請(qǐng)人:李春亭,男,49歲,中專文化,一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室,并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》,九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所,九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試,考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》,二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神,經(jīng)申報(bào)考試,我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》,并已注冊(cè),身份證號(hào):413xx80054。2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街,人口稠密,人民的經(jīng)濟(jì)條件一般,社會(huì)發(fā)展前景良好。3、所在的南居民眾健康狀況較差,老年人患慢性病率較高。4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:李春亭診所。6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式:社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間:早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)診療科目:內(nèi)科,以門診為主,無(wú)床位7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu),人員配備:1人8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器:血壓表1具,
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