(4.1.3)-第4章預(yù)防與控制醫(yī)院感染第1講

第四章

預(yù)防與控制醫(yī)院感染PreventionandControlofNosocomialInfections第一節(jié)醫(yī)院感染第二節(jié)清潔、消毒、滅菌第三節(jié)手衛(wèi)生第四節(jié)無菌技術(shù)第五節(jié)隔離技術(shù)本章內(nèi)容

衛(wèi)生部2009年3月通報(bào)了山西太原20名患者在兩家醫(yī)院血液透析時(shí)感染丙肝的事件。經(jīng)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療安全事故發(fā)生的原因是，血液透析室管理混亂、重復(fù)使用一次性血液透析器。經(jīng)查，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，兩所醫(yī)院均存在重復(fù)使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進(jìn)行測漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，對丙肝抗體陽性患者不能實(shí)施專機(jī)血液透析和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)用過氧乙酸對血液透析器進(jìn)行消毒。案例

醫(yī)院感染已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，WHO提出：控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施有清潔、消毒、滅菌無菌技術(shù)隔離合理使用抗生素消毒與滅菌的效果監(jiān)測感染的預(yù)防與控制第一節(jié)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：1.醫(yī)院感染現(xiàn)狀。

2.醫(yī)院感染的類型。熟悉：1.醫(yī)院感染的概念。

2.醫(yī)院感染發(fā)生的原因。

3.醫(yī)院感染發(fā)生的條件。掌握：1.醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。IgnazSemmelweis1847年，現(xiàn)代醫(yī)院流行病學(xué)之父－IgnazSemmelweis應(yīng)用系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查方法，控制了Vienna某醫(yī)院產(chǎn)褥熱的流行爆發(fā)。Semmelweis的工作

發(fā)現(xiàn)問題：由產(chǎn)科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生接生的產(chǎn)婦（Ｉ部）因產(chǎn)褥熱而死亡的病死率為8.3%；由助產(chǎn)士（Ⅱ部）接生的產(chǎn)婦其病死率僅為2%。

Semmelweis的工作

分析感染的原因，提出假設(shè)：假定Ⅰ部死亡率高是由瘴氣、社會經(jīng)濟(jì)條件、食物、水、擁擠程度、季節(jié)、被服和通風(fēng)等因素所致的假設(shè)，但兩部的情況十分接近。假定Ⅰ部病死率高是由于尸解所致，因Ⅰ部的醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作尸解，而第Ⅱ部的助產(chǎn)士不作尸解（受他朋友死亡的啟發(fā)）。Semmelweis的工作

根據(jù)假設(shè)，提出控制措施：他要求Ⅰ部的醫(yī)生作尸解后必須用漂白粉認(rèn)真洗手，直到手上無尸體味為止。Semmelweis’HandHygieneIntervention,1847Adaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.醫(yī)院感染現(xiàn)狀據(jù)WHO調(diào)查，全球平均醫(yī)院感染率為8.7%。各國醫(yī)院感染的發(fā)病率波動在３％～17％，如美國為５％，英國為7.5％，日本為5.8％。據(jù)報(bào)道我國普通醫(yī)院的感染率為5.22%。

37家大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)院感染率為6.25%。醫(yī)院感染的高危病室有各類型的ICU、新生兒病房、危重病人搶救室、神經(jīng)外科病房、燒傷科、心胸外科、呼吸病房、血液病房和腎病病房等。醫(yī)院感染現(xiàn)狀我國外科醫(yī)院ICU感染率達(dá)35.9%,有的醫(yī)院達(dá)50%以上,發(fā)生醫(yī)院感染患者病死率為62.6%。醫(yī)院感染發(fā)病率教學(xué)醫(yī)院高于非教學(xué)醫(yī)院，大于1000張病床的醫(yī)院其醫(yī)院感染率高于５００張病床以下的醫(yī)院，這主要是由于級別高的醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院與大醫(yī)院收治的病人病情重，病種復(fù)雜，有較多的危險(xiǎn)因素和插入性操作等所致。醫(yī)院感染的主要因素：患者；各種侵入性操作；環(huán)境；藥物使用；醫(yī)務(wù)人員因素；消毒液(濃度)。有關(guān)醫(yī)院感染的數(shù)據(jù)資料國家住院病人數(shù)量（萬）醫(yī)院感染數(shù)量（萬）死亡人數(shù)（萬）額外費(fèi)用（億）美國35002506.345-150日本40002001.520中國5000500

100-150我國發(fā)生的幾起有代表性的醫(yī)院感染事件醫(yī)院

原因醫(yī)院感染例數(shù)（例）

死亡數(shù)（例）湖北某醫(yī)院兒科病房消毒隔離制度不嚴(yán)、交叉感染68例感染鼠傷寒沙門菌42東北某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴(yán)44例新生兒感染柯薩奇病毒13黃山某醫(yī)院消毒隔離制度不嚴(yán)14例新生兒感染柯薩奇病毒9湖南某醫(yī)院一次性注射器污染龜分枝桿菌70例注射部位感染廣東省某醫(yī)院手術(shù)器械污染龜分枝桿菌168例手術(shù)切口部位感染福建某醫(yī)院注射器污染偶發(fā)分枝桿菌59例注射部位感染一、醫(yī)院感染的概念及分類（一）醫(yī)院感染的概念（nosocomialinfections，NI）

住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。(包括醫(yī)院員工)

包括:1.在住院期間發(fā)生的感染。

2.在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。不包括：1.入院前已開始的感染。

2.入院時(shí)已處于潛伏期的感染。（一）醫(yī)院感染的概念

判斷醫(yī)院感染的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸。及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等。（一）醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染的排除標(biāo)準(zhǔn)皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定值而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48h發(fā)?。┑母腥?。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。一、醫(yī)院感染的概念及分類（二）醫(yī)院感染的分類根據(jù)病原體的來源分類內(nèi)源性感染、外源性感染根據(jù)病原體種類細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體及原蟲根據(jù)感染發(fā)生的部位分類全身各系統(tǒng)、部位發(fā)生的感染內(nèi)源性感染

各種原因引起患者在醫(yī)院內(nèi)遭受自身固有病原體侵襲而發(fā)生的醫(yī)院感染。

表現(xiàn)：★細(xì)菌移位：腸內(nèi)細(xì)菌通過上皮細(xì)胞屏障而移走至腸系膜淋巴結(jié)以及其他遠(yuǎn)距器官，成為感染的潛在危險(xiǎn)因素。促使腸道細(xì)菌移位的臨床因素：失血性休克、內(nèi)毒素、創(chuàng)傷、饑餓、抗生素。

內(nèi)源性感染病原體來源內(nèi)源性感染★菌群失調(diào)：指機(jī)體內(nèi)正常微生物群發(fā)生定量或定性異常變化，而無外來細(xì)菌的入侵所出現(xiàn)的生態(tài)學(xué)變化。菌群失調(diào)發(fā)生的三個(gè)環(huán)節(jié)：

體內(nèi)儲菌庫：腸道、陰道、呼吸道、口腔傳播途徑：手術(shù)、

插管、注射、內(nèi)窺鏡

內(nèi)源性感染

★潛伏性感染：為感染的表現(xiàn)之一。指病原體感染人體后寄生在機(jī)體某部位，由于機(jī)體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不能將病原體清除時(shí)，病原體便可長期潛伏起來，如機(jī)體免疫力下降或受到手術(shù)等打擊時(shí)，就可引起顯性感染，即潛在病原體活化。常見的潛伏性感染有單純皰疹、帶狀皰疹、瘧疾和結(jié)核等。潛伏性感染期間，病原體一般不排除體外。外源性感染傳染性疾病，如(SARS)、流感輸注性感染，如乙(丙)型肝炎、艾滋病

病原體來自于:

外環(huán)境其他病人污染的醫(yī)用設(shè)施施和醫(yī)務(wù)人員手植入物相關(guān)感染，如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染

按預(yù)防的難易度分：內(nèi)源性感染（自身感染）可預(yù)防性感染難以預(yù)防性感染

外源性感染（交叉感染）(三)醫(yī)院感染的特點(diǎn)發(fā)生率高，治療費(fèi)用高革蘭陰性桿菌感染率高多數(shù)細(xì)菌對常用抗菌藥耐藥條件致病菌、機(jī)會致病菌為主二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因（一）機(jī)體內(nèi)在因素

1.生理因素

2.病理因素

3.心理因素二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因（二）機(jī)體外在因素1.診療活動：侵入性診療機(jī)會增加抗菌藥物使用不合理2.醫(yī)院環(huán)境3.醫(yī)院管理機(jī)制

日本帝京大學(xué)醫(yī)院（東京都板橋區(qū)）部分入院患者在院感染多重耐藥不動桿菌（“超級細(xì)菌”）一事，院方8日公布了最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果，感染者從最初的46人增至53人，其中4人已經(jīng)死亡。院方承認(rèn)“死亡可能系感染細(xì)菌所致”。案例

指濫用抗生素使得細(xì)菌的抗藥性越來越強(qiáng)，所以給這類細(xì)菌統(tǒng)稱超級細(xì)菌，超級細(xì)菌還指耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌MRSA，是皮膚細(xì)菌的一種，由于一般抗生素很難殺死它，所以很難診治，一旦感染這種病菌后，常常會引起敗血癥、肺炎等并發(fā)癥，危及生命，對產(chǎn)婦、老人、兒童來說都相當(dāng)危險(xiǎn)。超級細(xì)菌案例三、醫(yī)院感染發(fā)生的條件感染源

傳播途徑

易感宿主感染源（SourcesofInfection）

指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物）。包括：

患者自身正常菌群

已感染的病人及病原菌攜帶者

環(huán)境貯源

動物感染源感染==微生物的數(shù)目×該微生物的毒性

宿主抵抗力傳播途徑（routeoftransmission）

指微生物從感染源傳播到易感宿主的途徑。

1.接觸傳播直接接觸：如母嬰間皰疹病毒等間接接觸：有媒介傳遞(如醫(yī)務(wù)人員的手、水源或食物、侵入性操作、生物媒介)傳播途徑（routeoftransmission）2.空氣傳播指帶有病原微生物的微粒子（＜5m）如飛沫核、菌塵，通過空氣流動導(dǎo)致的疾病傳播。3.飛沫傳播指帶有病原微生物的飛沫核（＞5m

）在空氣中短距離（1m）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。

易感宿主（易感人群）

指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。病原體是否導(dǎo)致感染主要取決于：病原體的毒力：種類、數(shù)量宿主的易患性：病原體的定植部位、宿主防御功能。

易感宿主（易感人群）人群的易感因素：

1.人的基本因素：年齡、性別、種族、遺傳等；

2.人體的正常防衛(wèi)機(jī)制：身體的健康狀況；

3.疾病與治療情況；

4.營養(yǎng)狀況；

5.生活形態(tài)；

6.精神心理狀況；

7.持續(xù)壓力；醫(yī)院感染造成的影響

患者方面

醫(yī)院方面

醫(yī)院工作人員社區(qū)方面補(bǔ)充患者住院時(shí)間延長——武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人延長住院時(shí)間10.37天;——中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，延長住院時(shí)間15－18天；

——復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對1999年12月—2001年2

月SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明：延長住院時(shí)間31天。醫(yī)院感染造成的影響

調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用增加

——美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費(fèi)用（Jarvis,2000);——聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染的花費(fèi)5—10億馬克；醫(yī)院感染造成的影響

醫(yī)療費(fèi)用增加

——武漢同濟(jì)大學(xué)病例對照研究結(jié)果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;——中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費(fèi)用2400－

3200元；

——復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對SICU氣管插管或氣管切開患者的研究表明,每例病人增加醫(yī)療費(fèi)用

18368.1元。醫(yī)院感染造成的影響

美國醫(yī)院感染控制效果研究（SENIC）

全國病床994，000張

投入醫(yī)院費(fèi)用4000億美元/年

感染控制成本8億美元/年（占全國醫(yī)院總投入0.2％）

醫(yī)院感染控制節(jié)約資金24億美元/年四、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

建立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)三級監(jiān)控健全各項(xiàng)規(guī)章制度，依法管理醫(yī)院感染落實(shí)醫(yī)院感染管理措施，阻斷感染鏈

加強(qiáng)醫(yī)院感染知識的教育,督促各級人員自覺采取行動預(yù)防與控制醫(yī)院感染醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé)

1.定期參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染的知識培訓(xùn)2.掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.加強(qiáng)手的清潔與消毒，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療技術(shù)操作規(guī)程4.掌握抗感染藥物的臨床合理應(yīng)用原則，作到合理使用5.加強(qiáng)自我防護(hù)6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例，及時(shí)檢查，控制蔓延，并及時(shí)向上報(bào)告44嚴(yán)重醫(yī)院感染事件2008年8月28日至9月16日，西安交大附一院新生兒科共收治新生兒患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生兒患者連續(xù)死亡。

9月23日，衛(wèi)生部聯(lián)合專家組一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。案例衛(wèi)生部專家組調(diào)查意見醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強(qiáng)忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責(zé)缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患案例西安交大附一院新生兒科事故處理2008年9月：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長、主管副院長的職務(wù)被撤。新生兒科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)人被免職。

案例天津市薊縣婦幼保健院院感事件2009年3月18日、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來的6名重癥患兒。由于患兒病情危重，截至3月22日14