12個陷阱介紹課件VIP

12個"陷阱"

編輯：徐仲浩任琪鋒王冀杭凡勇陳毓夔

指導：閆云峰人為因素

第一講12個"陷阱"

陷阱一定義:

缺乏清楚的、直接的陳述，并且缺乏良好的積極地傾聽技巧。----溝通不良注釋:

我們可以采用口頭或書面或二者結合的方式來溝通.案例一:

原因分析:B767飛機停放位置不正確。地面機務監(jiān)護不員監(jiān)控不利，指揮不具體，采取措施不當。同時，監(jiān)護員和指揮員沒有可靠的通訊手段。

1999年2月13日，早6點，國航地面服務部司機駕駛拖車，牽引停在機庫1#位的B747飛機，飛機拖行后，由于APU在機庫內(nèi)運轉(zhuǎn)，噪音很大，加上指揮人員頭戴耳機，未能在B747飛機右翼與B767垂直尾翼發(fā)生碰撞前停止牽引，造成兩架飛機受損。案例二:

原因分析:維修人員以為放行人員要到飛機上去，會操作藍泵，放行人員則認為那是維修人員的事，結果沒有對藍泵進行測試，三人沒有進行直接的溝通，導致沒有人對液壓系統(tǒng)進行測試。

2006年8月24日，B-2355飛機藍系統(tǒng)電動泵壓力電門2074GJ插頭有磨損、松動，放行人員及其他二名維修人員處理完畢后，沒有對液壓系統(tǒng)測試，造成次日飛機滑出后出現(xiàn)藍系統(tǒng)低壓警告，飛機滑回。防范措施:使用工作記錄本、工作單等來進行交接及排除疑問與接班人員討論需完成或已完成的工作絕不假設任何事為溝通提供有效的必要的條件定義:由于自我滿足而缺乏危險情境意識注釋:

一種隱伏著的理由，不斷重復出現(xiàn)在很多類似的維修檢查中，可能造成或促成判斷上的錯誤。

陷阱二----自滿大意案例一:原因分析:對講機放在輪艙忘記取下，違反操作規(guī)定，沒有嚴格執(zhí)行工具三清點制度

2007年9月9日，揚子江快運航空公司B737-300/B5053飛機在蕭山機場過站時，機場勤務人員在過站時疏忽大意，也沒有清點工具，對講機遺留在起落架艙內(nèi)，造成飛機攜帶外來物飛行。案例二:原因分析:維修人員自行其是，沒有按照工作單的要求進行暗亮操作的確認。

2006年1月26日，B-6216飛機CLB故障“17R日光燈不亮”，基地航線車間T2人員確認日光燈底座故障。領出件號為3250-81的日光燈底座（適用于其他飛機）安裝。在AMM332111-400-001(4E)中要求對日光燈的亮暗調(diào)節(jié)進行確認，確認方式是按壓FAP上的按鈕并觀察。但日光燈鎮(zhèn)流器的拆裝工作單比較簡單，維修人員沒有執(zhí)行上述確認工作，導致該不適用的日光燈組件裝在本架飛機上，且燈光無法調(diào)節(jié)。防范措施:認真對待每一次檢查工作沒執(zhí)行的工作不要簽字，不會不干，不干不簽，干完就簽，不能代簽定義:

缺乏經(jīng)驗或者完成任務所需的培訓注釋:

隨著所有的新技術和事物變化的發(fā)生,這種問題并不是罕見的.但當維修人員”凡事我能做”的態(tài)度時,就很可能發(fā)生.

陷阱三----缺乏專業(yè)知識案例一:原因分析:不清楚螺桿狀況，沒有嚴格按照工作單進行

2007年9月3日B6235飛機（A319V2500）左發(fā)燃油低壓關斷活門故障，T1維修人員在的排故過程中，安裝了錯誤的設備/部件：根據(jù)IPC574137-23B，蓋板522AT有五種型號的固定螺桿（ASNA2001VN4-4~8）。維修人員未按照正確的位置和正確的扭矩安裝固定螺桿安裝522AT蓋板的固定螺桿，導致縫翼封嚴受損。案例二:原因分析:

維修人員能力不足，培訓不足，違規(guī)安裝封圈，缺乏互檢。

2007年12月18日，南方航空股份公司A320/B6291飛機執(zhí)行杭州到廣州，由于左發(fā)滑油泄漏，機組人工關車。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)12月17日航后，維修人員更換油濾，但沒有按AMM的要求先將主封圈安裝到油濾蓋的凹槽內(nèi)，然后將備用封圈裝上排放堵頭的固定槽內(nèi)，最后將排放堵頭連同備用封圈一起裝進油濾蓋內(nèi)。由于違規(guī)安裝滑油濾，造成主封圈被擠壓滑落到備用封圈上面，并疊在一起，造成主封圈離位，發(fā)生滑油泄漏。防范措施:接受培訓后再上崗使用現(xiàn)行有效的技術文件工作對不懂或不會做的工作要請求支援，弄懂再干第二講12個"陷阱"注釋:

15％的維修差錯被認為是由分心引起。分心是指某人因某種原因，身體上、心理上或整個身心離開了他目前正從事的任務，當他/她重新回到任務中時，他/她往往認為自己可以很快很好地繼續(xù)中斷的任務，但情況卻往往沒他們所預料的好。定義:

分散人的注意力，精神或者情感方面的混亂或者被打擾。

陷阱四----分心案例一:原因分析：因當機械員的心思基本都放在自己先前執(zhí)行到一半的放行工作上，導致他在針對開門的工作上嚴重分心，滑梯誤放。這種分心較為常見。

2002年3月2日，AMECO的一名機械員負責西南航空公司B2387飛機的過站，當他正在給飛機簽字放行時，一名清潔隊的員工要求他打開1＃門以便給垃圾箱做勤務工作（此垃圾箱只有在左1＃門打開時才能拿出），該機械員就隨手幫助打開1＃門，結果未留意到滑梯手柄的位置，導致滑梯誤放。案例二:原因分析:

中途的離開引起的分心是導致該人員未按習慣進行膠帶確認的原因。2008年1月7日，B6024飛機完成A檢工作，飛機放行簽署后發(fā)現(xiàn)左側(cè)一空速管（Pitot）上粘有金屬膠帶。經(jīng)調(diào)查該膠帶為一名T0人員在執(zhí)行工作單323100-04-1(正常收放_操作檢查確認在260KTS時安全活門關閉)時粘上，在工作即將結束時，該T0人員被派遣歸還工具，當他回到工作現(xiàn)場時,收尾工作已結束,該名T0人員也沒有想起金屬膠帶還未取。防范措施:工作完成后再離開或?qū)⑽赐瓿傻慕宇^松開未完成的工作要做明顯標示，如掛警告牌盡可能使用保險絲或磅好力矩由自己或請別人再檢查一次重回工作時由離開時之前三個步驟開始使用詳細的工作單定義:

團隊缺乏為達到共同目標而應具有的合作。注釋:

缺乏團隊精神經(jīng)常和缺少溝通一起出現(xiàn)。大多數(shù)的人為差錯都和缺乏團隊精神有關，因為維修工作經(jīng)常會涉及到多人共同完成，此時，團隊合作就顯得尤為重要

陷阱五----缺乏團隊精神案例一:

2001年4月，AMECO在對一架747飛機的3＃發(fā)動機進行排故時發(fā)現(xiàn)ADP進氣口濾網(wǎng)外側(cè)有金屬碎片，之后，六名機械員根據(jù)排故工程師下發(fā)的維修工作指令斷開發(fā)動機的一些氣管進行查找工作，工作結束后，其中氣管漏裝，最終導致發(fā)動機空中火警。原因分析：由于缺乏團隊精神，內(nèi)部組織、合作不強，導致指令的同一項目由兩名機械員重復執(zhí)行，而其中一名機械員正好斷開了錯誤的氣管，導致兩名機械員執(zhí)行同一步驟但斷開了兩個氣管，加上在工作中缺少溝通，導致被錯誤斷開的氣管漏裝回。案例二:

2007年10月14日，杭州維修基地三名航線維修人員對B2377的滑行右偏故障進行排故，期間三名維修人員都對轉(zhuǎn)彎反饋傳感器4GC進行了拔插。在排故后的首個航班，飛機起飛后出現(xiàn)前輪轉(zhuǎn)彎故障警告，飛機返航，地面檢查發(fā)現(xiàn)4GC未擰緊鎖定。原因分析：由于整個排故過程中職責不清，行動混亂，缺少團隊合作，導致4GC最后未擰緊鎖定，而且未被檢查發(fā)現(xiàn)。防范措施:討論確定要做的工作、誰去做及如何去做確保每一個人都了解所要做的工作且意見一致

定義:由于任務或者緊張等是人精神虛弱，暫時喪失反映能力。注釋:疲勞是一個非?！标庪U”的誘因，因為在疲勞積累到非常嚴重的程度之前，一般不容易被人察覺到。很多人甚至對疲勞帶來的負面影響知之甚少。

陷阱六----疲勞案例一:原因分析：據(jù)調(diào)查，飛脫的原因是因為前一個夜班更換此風擋的維修人員使用了小于標準直徑的螺桿。從事故鏈的角度分析，原因很多。其中一個重要的原因就是因為疲勞。當天此安裝人員是在完成了大量的維修工作后，在凌晨4點到6點間完成風擋更換工作，疲勞導致維修人員的洞察力和敏感性減弱，導致維修人員在安裝時沒有能夠覺察到所使用的螺桿存在問題。

1990年6月的，BritishAirways的駕駛艙風擋空中飛脫的事故已熟為人知。事發(fā)時，飛機嚴重釋壓，機長被吹出機外，掛在機頭蒙皮外，直到飛機成功迫降。案例二:

1999年5月31日，AMECO的維修人員在航后誤將767-300型用的主輪安裝到了767-200型飛機上。原因分析：導致這種誤裝的主要原因是負責安裝輪子的3名維修人員當時已經(jīng)在夜里完成了9架飛機的航后工作，工作量大，夜里疲勞而降低了敏銳度，導致輪子錯拿，錯裝，且整個還輪過程中三人都未發(fā)現(xiàn)錯誤。防范措施:對各種疲勞征候要有警覺，并注意自己和同事的疲勞現(xiàn)象避免在你身心最低潮時，從事復雜的工作有規(guī)律的睡眠及鍛煉請別人檢查你所完成的工作

第三講12個"陷阱"定義:不能使用或者得到合適的工具、設備、資料和程序來完成任務。注釋:當缺乏資源時，我們必須做出決定飛機能否放行。半數(shù)的維護者都有足夠的自信修復飛機——此時，問題就出現(xiàn)了。

陷阱七----資源不足案例一:2006年某月某日，航前機組反映某飛機備用羅盤偏差13度。航線維修人員在非例行工卡上簽署：航前更換備用羅盤后故障依舊，裝回原羅盤，校準后正常，備用羅盤燈不亮。飛機飛到貴陽航站，機組反映備用羅盤偏差9度。飛機停場排故。

原因分析：杭州基地沒有備用羅盤校準工具，無法完成校準工作；

案例二:

2004年2月，一架B767-300在AMECO執(zhí)行6C檢工作時，由于工作者安裝機身蓋板195JL的方法錯誤，導致后緣襟翼整流門導向片和機身整流蓋板的相對位置不正確。當后緣襟翼操作時，后緣襟翼整流門被破壞。原因分析：缺少必要的文件支持。在AMM手冊中對機身蓋板195JL的安裝有警告提示，明確了該蓋板的安裝位置以及間隙等要求。但涉及到安裝次蓋板的兩份工卡都只有簡單的工作要求，都沒有提供蓋板安裝工作的方法描述及技術參數(shù)。所以機械員在沒有指導文件的情況下工作，無法保證工作的正確性。

防范措施:

先檢查可疑之處和急需的零部件。先訂購庫存不足的零部件。了解零部件可調(diào)配的渠道，并規(guī)劃儲存量或借用預案。嚴格按照放行標準放行飛機。定義:為了在規(guī)定的時間完成任務，而在心理、情感或體力上產(chǎn)生疲乏或者不安。注釋:壓力包括壓力源和壓力反應。壓力源主要包括環(huán)境、認知、應對方式以及個體自身的特質(zhì)因素。壓力會導致心理和生理上的疾病。當壓力變得過多甚至不切實際時，認識這種壓力的能力成為了關鍵。

陷阱八----工作壓力案例一:原因分析：航線放行人員的航前航班運行壓力較大（當天航前該放行人員需完成5架飛機的航前，1架飛機的航前和航后）、密度較高，放行人員為減少時間，單方面認為航前維修工作已經(jīng)完成，且完成放行簽署，造成確認航前工作完成被遺漏，同時在局方現(xiàn)場檢查的壓力下，將航前工作單簽署完畢，后將航前檢查工作補做，造成工作程序上的混亂。

2007年1月25日航前，放行人員在放行出港時間密集的飛機時，為減少單架飛機放行時間來保證每架飛機都能完成放行簽署，在航前工作單卡未完成全部簽署的情況下，簽字放行飛機。案例二:

2007年7月1日，B-2553/767-200飛機在排故時Ameco機務在操作起落架手柄測試時，未安裝起落架安全銷，導致機身前部和發(fā)動機整流罩觸地。

原因分析：

“安全第一”的思想不夠牢固。當安全與正常性發(fā)生矛盾時，存在忙于保證航班正點而忽視安全風險的現(xiàn)象，沒有采取有效措施將“安全第一”落到實處。

防范措施:確定壓力不是自我引起的把你所憂慮的事說出來請求額外的協(xié)助超過工作負荷時敢于說“不”

定義:缺乏主動、積極的稱述個人的想法、愿望和需要，并且在受到挑戰(zhàn)時沒有陳述和堅持個人的立場。注釋:半數(shù)的維護者在工作中都不是非常自信的人，但是他/她總會碰到這樣的情況：必須自信沒有忽視掉任何可能出現(xiàn)的問題。

陷阱九----缺乏主見案例一:原因分析：相關部門領導人員在長時間查找而沒有結果時，未能堅持尋找并報告上級經(jīng)理和質(zhì)量控制部門以采取相應措施。某日，一架B737飛機在鄭州過站檢查時發(fā)現(xiàn)左起落架輪艙內(nèi)有一白色布袋，內(nèi)裝壓條、壓塊、螺栓、螺母、墊片等。經(jīng)確認，它們是用于固定左內(nèi)側(cè)后緣襟翼驅(qū)動機構前方橡膠封嚴布的緊固件，為該機進行中檢時的遺留物。在中檢時，負責安裝的機械員找不到所需的緊固件，為趕工期而重新配齊所需緊固件并安裝封嚴布，沒有繼續(xù)尋找丟失的零件，致使其遺留在輪艙內(nèi)直至被發(fā)現(xiàn)。案例二:

2007年8月10日，某飛機執(zhí)行北京-南京航班，不具有飛機放行資格的T1機械員AA對飛機做例行過站檢查，完成過站工卡后，對飛機簽字放行，但代簽名為“BBB”（BBB有飛機放行資格）。被舉報。

原因分析：在此事件中，放行人員沒有對飛機進行適航性檢查，也沒有親自對飛機簽字放行，是一起典型的違章放行飛機行為。且T1機械員未對該放行人員的要求提出反對意見，毫無主見。防范措施:對所有故障都要填寫維修記錄不能低于標準放行第四講12個"陷阱"注釋*:

在日常生活中,壓力只要不過度,都是正常的,秘訣是要能夠認識到什么時候，它正變得過分了。----緊張定義:

緊張指來自家庭或者工作上,包括精神方面、情感方面或者身體方面的危機感或緊迫感。

陷阱十案例一:原因分析:

特種車輛司機由于是第一次單獨駕駛拖車推飛機,心理比較緊張,從而動作過大,用力不當。

2007年XX月XX日,B-6031飛機在過站推出時,由于特種車輛司機是第一次單獨駕駛拖車,心理緊張,造成在飛機推出過程中動作過大,用力不當,從而致使拖把剪切銷斷裂,同時機組反映前輪轉(zhuǎn)彎故障,飛機拖回排故。2000年XX月XX日，AMECO在對國航B747進行發(fā)動機的吊架改裝工作時，維修人員在丟失一軸承后，由于擔心會受到批評和扣罰薪水，產(chǎn)生緊張情緒，從而未向上級報告，導致無人知道在發(fā)動機內(nèi)涵道內(nèi)落入了軸承，并最終形成軸承與轉(zhuǎn)子葉片相碰撞，打壞下游葉片和涵道。原因分析:

由于在飛機維修行業(yè)丟失器材和工具都屬于維修差錯的范疇,所以維修人員對丟失軸承心理比較緊張,并最終失去尋找丟失軸承的機會。案例二:防范措施:1、要知道緊張對會對工作造成的影響;2、停下來理性的面對問題;3、適當休息清除緊張情緒;4、請同事檢查工作情況;定義:

不能隨時注意工作周圍正在發(fā)生的事情,對任務的進展情況和發(fā)展趨勢不能隨時保持高度警覺性。注釋:

這往往發(fā)生在非常有經(jīng)驗的維修人員上,他未能充分考慮他們在做的工作可能導致的后果。手冊是不能包含疏忽的，事實發(fā)生后，人們會經(jīng)常聽到”常識應該有告訴你”。

陷阱十一----缺乏警覺2005年XX月XX日，B-2223飛機在完成檢查內(nèi)側(cè)襟翼耳軸及滑動蓋板工作時，由于維修人員未把工作梯移到遠離襟翼的安全區(qū)域，造成在放下襟翼時左機翼內(nèi)側(cè)襟翼區(qū)域2處與工作梯相壓，造成該襟翼后緣的蒙皮分層長960mm，中間深7.8mm的蒙皮為貫穿性損傷。

原因分析:

維修人員在移動工作梯時,對襟翼放下的危險區(qū)域的警惕性不高,導致工作梯未移到安全區(qū)域。案例一:2008年1月7日，B-2387/340-300飛機執(zhí)行CA949（浦東-巴黎）航班，由于維修人員在現(xiàn)場具有適合電子艙高度工作梯的情況下，就近選用一個高度不適合的工作梯，而飛機在航前加油后向下位移，造成飛