糖尿病“三師共管”診療模式應用指南（2024版）解讀

糖尿病“三師共管”診療模式應用指南（2024版）解讀匯報人：xxx2025-04-22目錄CONTENTS指南概述"三師共管"核心概念診療規(guī)范與流程實施體系配置分級診療應用質量保障體系典型案例分析未來發(fā)展方向01指南概述指南發(fā)布背景與意義糖尿病防治困境當前糖尿病管理存在多學科協(xié)作不足、患者依從性差、并發(fā)癥防控薄弱等問題，亟需系統(tǒng)性解決方案。"三師共管"模式通過整合中西醫(yī)資源，構建連續(xù)性管理閉環(huán)，填補傳統(tǒng)診療模式在長期健康管理中的空白。政策推動需求響應國家《健康中國2030》戰(zhàn)略和分級診療政策，該指南為基層醫(yī)療機構提供標準化操作框架，推動糖尿病防治資源下沉，實現(xiàn)"醫(yī)防融合"的慢性病管理目標。中西醫(yī)協(xié)同創(chuàng)新基于我國2.3億糖尿病前期人群的國情，指南首次系統(tǒng)化規(guī)范中醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師和健康管理師的協(xié)作路徑，發(fā)揮中醫(yī)藥在癥狀改善和代謝調節(jié)中的獨特優(yōu)勢。目標人群與適用范圍核心服務對象明確覆蓋確診2型糖尿病患者、糖尿病前期人群（空腹血糖受損或糖耐量異常者）以及妊娠期糖尿病患者，尤其針對伴有肥胖、高血壓等代謝綜合征的復雜病例。機構應用層級特殊人群擴展適用于三級醫(yī)院內分泌科（示范單位）、二級醫(yī)院全科醫(yī)學科（實施單位）及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（基礎單位），要求各級機構建立雙向轉診機制和遠程會診平臺。對老年糖尿病患者增加中醫(yī)體質辨識和跌倒風險評估模塊，對青少年糖尿病患者強化心理干預和家庭管理方案。123主要更新內容（2024版）診療路徑細化新增"三師聯(lián)合查房制度"和"中西醫(yī)療效疊加評估表"，要求西醫(yī)醫(yī)師主導降糖方案、中醫(yī)師負責癥狀調理、健康管理師監(jiān)控行為干預，三方每周進行療效聯(lián)合會診。技術標準升級引入持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）數(shù)據(jù)與中醫(yī)證候的關聯(lián)分析標準，規(guī)定糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標需結合舌脈特征動態(tài)調整，實現(xiàn)客觀指標與主觀癥狀的協(xié)同評估。質控體系完善建立包含18項核心指標的KPI考核系統(tǒng)，重點監(jiān)測患者年度并發(fā)癥篩查率、中醫(yī)藥干預覆蓋率及自我管理達標率，要求示范單位每季度提交多中心臨床效果評估報告。02"三師共管"核心概念內分泌專科醫(yī)師負責糖尿病診斷、分型及并發(fā)癥評估，制定個性化降糖方案（如胰島素劑量調整、口服藥選擇），主導血糖/血壓/血脂等代謝指標的達標管理，定期評估治療效果并調整方案。"三師"定義與角色分工中醫(yī)師運用辨證施治原則，針對患者癥狀（如口渴、乏力、肢體麻木）開具中藥方劑，結合針灸、推拿等非藥物療法改善體質，通過中醫(yī)智能診斷儀進行體質辨識（如陰虛燥熱、氣陰兩虛），提供食療建議。健康管理師建立電子健康檔案，實施動態(tài)隨訪（包括血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)追蹤），開展一對一生活方式干預（飲食熱卡計算、運動處方制定），協(xié)調轉診流程，并對患者進行糖尿病自我管理教育（DSME）。聯(lián)合門診制度每周召開多學科病例討論會，針對復雜病例（如合并糖尿病腎病+周圍神經(jīng)病變）進行中西醫(yī)診療方案整合，中醫(yī)師提出"益氣活血"等治則與西藥協(xié)同應用。病例討論機制信息化協(xié)同平臺通過基層臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）共享患者數(shù)據(jù)，中醫(yī)體質分型結果自動關聯(lián)飲食建議模板，健康管理師通過APP推送個性化運動視頻，醫(yī)師可遠程調整處方。三師在同一診室同步接診，內分泌醫(yī)師把控整體治療方向，中醫(yī)師即時介入癥狀管理，健康管理師現(xiàn)場采集數(shù)據(jù)并反饋居家管理情況，實現(xiàn)"一次就診、多維干預"。協(xié)同工作機制與傳統(tǒng)診療模式對比優(yōu)勢管理連續(xù)性突破傳統(tǒng)"單次門診"局限，健康管理師提供24小時在線咨詢，中醫(yī)師定期隨訪癥狀變化，形成"醫(yī)院-社區(qū)-家庭"三級管理閉環(huán)，患者治療依從性提升30%以上。療效多維提升中西醫(yī)協(xié)同使血糖達標率提高15%-20%，同時顯著改善中醫(yī)證候積分（如口干、失眠等癥狀緩解率達65%），減少口服降糖藥用量及低血糖事件發(fā)生率。資源優(yōu)化配置通過分級診療制度，基層醫(yī)療機構承擔70%常規(guī)隨訪工作，三級醫(yī)院專注疑難病例，中醫(yī)特色技術（如耳穴壓豆）降低檢查/藥物支出，整體醫(yī)療費用下降12%-18%。03診療規(guī)范與流程標準化診療路徑根據(jù)患者糖尿病類型、并發(fā)癥風險及代謝指標（如HbA1c、血脂、血壓）進行分層，制定差異化診療方案。例如，對糖尿病前期患者以生活方式干預為主，對合并微血管病變患者需增加?？茩z查頻次。診斷分層管理由內分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師共同完成初始評估，包括西醫(yī)實驗室檢查（如OGTT）、中醫(yī)體質辨識（如痰濕質、陰虛質）及行為風險分析（如飲食、運動習慣），形成綜合診療計劃。多學科聯(lián)合評估建立季度隨訪制度，通過院內檢測（如眼底照相、神經(jīng)傳導檢查）和居家監(jiān)測（如動態(tài)血糖儀數(shù)據(jù)上傳）實現(xiàn)全程管理，及時調整治療方案。動態(tài)監(jiān)測機制中西醫(yī)協(xié)同診療方案癥狀導向聯(lián)合干預針對糖尿病常見癥狀（如口渴、乏力、肢體麻木），西醫(yī)側重血糖調控（如DPP-4抑制劑），中醫(yī)采用辨證施治（如生脈散加減改善氣陰兩虛），兩者協(xié)同提升患者生活質量。并發(fā)癥防治整合代謝綜合管理對糖尿病腎病，西醫(yī)使用ACEI類藥物控制蛋白尿，中醫(yī)配合黃芪桂枝五物湯溫陽通絡；對周圍神經(jīng)病變，西醫(yī)采用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，中醫(yī)輔以針灸刺激足三里等穴位。通過西醫(yī)藥物（如SGLT-2抑制劑）與中醫(yī)代茶飲（如葛根山楂決明子茶）結合，同步改善血糖、血脂異常，降低心血管事件風險。123根據(jù)患者并發(fā)癥風險等級（如ABCD-Stage分期）制定管理強度，高風險患者每周遠程隨訪，低風險患者每月門診復查，配套差異化健康教育內容。個性化管理策略風險分級定制針對老年患者設計圖文版飲食指導，結合地域飲食偏好（如北方面食替代方案）；對職場人群提供碎片化運動建議（如辦公室八段錦訓練）。文化適應性方案為智能手機用戶開通AI營養(yǎng)師功能（拍照識菜計算碳水），為農(nóng)村患者配備語音播報血糖儀，通過物聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)用藥提醒與異常值預警。技術賦能管理04實施體系配置123人員資質要求內分泌科醫(yī)師資質需具備內分泌專業(yè)中級及以上職稱，熟練掌握糖尿病診斷、分型及并發(fā)癥處理技術，能夠獨立制定個體化降糖方案，并具備糖尿病高危人群篩查能力（如OGTT試驗解讀、糖化血紅蛋白分析等）。中醫(yī)師執(zhí)業(yè)標準應持有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，具有3年以上糖尿病中西醫(yī)結合診療經(jīng)驗，精通中醫(yī)辨證分型（如陰虛熱盛、氣陰兩虛等證型）及適宜技術（如針灸、中藥貼敷等），同時需完成中華中醫(yī)藥學會糖尿病?？婆嘤栒J證。健康管理師能力需取得國家三級以上健康管理師資格，掌握糖尿病膳食指導（如食物GI值計算）、運動處方制定（如有氧/抗阻運動配比）及行為干預技巧（如動機訪談法），并能熟練使用動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)。硬件設施配置標準必須設立獨立的中西醫(yī)協(xié)同診室，配備免散瞳眼底照相儀、神經(jīng)傳導檢測儀等并發(fā)癥篩查設備，以及中醫(yī)體質辨識儀、經(jīng)絡檢測儀等中醫(yī)特色設備，滿足糖足篩查、周圍神經(jīng)病變評估等需求。?？圃\療單元配置要求配置標準化代謝性疾病管理中心（MMC），集成動脈硬化檢測儀、內臟脂肪分析儀等代謝評估設備，并設立中醫(yī)外治區(qū)（配備艾灸床、中藥熏蒸儀等），實現(xiàn)"檢測-評估-干預"一體化服務。代謝管理中心建設診區(qū)需配備心電監(jiān)護儀、除顫儀等急救設備，以及糖尿病急性并發(fā)癥處理包（含50%葡萄糖注射液、胰高血糖素等），確保酮癥酸中毒等急癥處置能力。應急搶救設施信息化管理平臺建設多學科協(xié)作系統(tǒng)需部署支持三師協(xié)同工作的HIS子系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷共享（包括西醫(yī)檢驗數(shù)據(jù)與中醫(yī)四診信息）、處方互審（西藥-中藥相互作用預警）、任務分派（如健康管理師隨訪任務自動提醒）等功能。遠程監(jiān)測體系整合智能血糖儀、可穿戴設備數(shù)據(jù)接口，建立血糖趨勢分析模型（包含空腹/餐后血糖波動圖譜），并開發(fā)中醫(yī)癥狀評分模塊（如口渴、乏力等維度量化評估），支持三師團隊遠程調藥。大數(shù)據(jù)分析平臺構建糖尿病并發(fā)癥風險預測模型（整合西醫(yī)指標如eGFR與中醫(yī)證候要素），開發(fā)療效評價看板（同步顯示HbA1c下降率與中醫(yī)證候積分改善度），實現(xiàn)診療質量閉環(huán)管理。05分級診療應用作為技術指導中心，負責疑難病例會診、制定個性化治療方案，并向下級醫(yī)療機構提供專業(yè)培訓。不同級別醫(yī)療機構實施要點三級醫(yī)院核心作用承擔常見糖尿病患者的規(guī)范化診療，建立與基層醫(yī)療機構的轉診綠色通道，確?；颊哌B續(xù)性管理。二級醫(yī)院樞紐功能落實糖尿病篩查、隨訪和健康教育，依托“三師共管”團隊（?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師）提供日常健康干預。基層醫(yī)療機構基礎服務基層轉上級指征病情穩(wěn)定后，由上級醫(yī)院制定管理計劃并移交基層團隊，確保長期隨訪和生活方式指導。上級轉基層標準信息化支持利用電子健康檔案共享平臺，實現(xiàn)轉診信息實時傳遞，減少患者重復檢查。通過明確轉診標準和流程，實現(xiàn)患者在不同級別醫(yī)療機構間的無縫銜接，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。包括血糖控制不佳、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）、需調整復雜治療方案等情形。雙向轉診制度人才培養(yǎng)與團隊建設為基層配備快速血糖儀、糖化血紅蛋白檢測設備，并接入遠程會診系統(tǒng)，實現(xiàn)上級醫(yī)院技術下沉。推廣標準化診療路徑和中醫(yī)適宜技術（如耳穴壓豆、中藥代茶飲），提升服務可及性。設備與技術支持質控與激勵機制將糖尿病管理納入基層績效考核，對達標率高的團隊給予獎勵，定期開展服務質量評估。建立患者滿意度反饋機制，優(yōu)化服務流程，如提供預約隨訪、家庭醫(yī)生簽約等便民措施。定期組織專科醫(yī)師對基層醫(yī)務人員開展糖尿病診療技術培訓，重點強化胰島素使用、并發(fā)癥識別等技能。建立“三師共管”團隊協(xié)作機制，明確分工（如中醫(yī)師負責辨證施治，健康管理師側重行為干預）?；鶎幽芰μ嵘桨?6質量保障體系績效考核指標血糖達標率定期評估患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，要求綜合管理后達標率提升至60%以上，并建立動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)庫進行橫向對比分析。并發(fā)癥篩查率將糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥的年度篩查率納入核心指標，要求示范單位篩查覆蓋率不低于85%，并建立電子檔案跟蹤管理?；颊邼M意度通過標準化問卷從診療流程、醫(yī)患溝通、健康指導等維度進行季度測評，滿意度需持續(xù)保持在90分以上（滿分100），結果與團隊績效掛鉤。持續(xù)改進機制PDCA循環(huán)管理要求各試點單位每季度開展計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）循環(huán)，針對血糖控制不佳病例進行根因分析，形成改進方案并納入下一周期實踐。多學科質量分析會指南動態(tài)更新機制每月組織內分泌科、中醫(yī)科、健康管理師召開聯(lián)席會議，利用信息化平臺調取異常指標數(shù)據(jù)，討論個性化方案調整策略并記錄優(yōu)化路徑。建立由中華中醫(yī)藥學會牽頭的專家委員會，每年收集臨床實踐中的創(chuàng)新案例和循證證據(jù)，對指南內容進行版本迭代更新。123硬件配置要求必須配備中醫(yī)體質辨識儀、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、糖尿病并發(fā)癥篩查設備（如眼底相機、神經(jīng)傳導檢測儀），并實現(xiàn)與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。示范單位建設標準人才梯隊標準明確中西醫(yī)醫(yī)師比例（1:1）、健康管理師與患者配比（1:200），要求中醫(yī)師具備高級職稱占比≥30%，全員完成指南標準化培訓。服務流程規(guī)范制定從首診評估→三師聯(lián)合制定方案→季度隨訪→年度綜合評估的標準化路徑，要求電子病歷包含中醫(yī)證型診斷、西醫(yī)分型、健康行為評估三大模塊。07典型案例分析社區(qū)醫(yī)院實施案例基層資源整合某社區(qū)醫(yī)院通過整合全科醫(yī)生、健康管理師和?？谱o士資源，建立糖尿病管理小組，實現(xiàn)每周固定門診、定期隨訪和遠程監(jiān)測，患者糖化血紅蛋白達標率提升35%。030201信息化平臺支持利用區(qū)域健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)實時共享，三師團隊通過移動終端查看患者血糖記錄、用藥依從性及飲食日志，及時調整干預方案?；颊呓逃齽?chuàng)新開展“糖尿病自我管理學校”，由健康管理師主導課程，?？谱o士示范胰島素注射技巧，全科醫(yī)生答疑，患者并發(fā)癥發(fā)生率下降20%。三甲醫(yī)院示范案例多學科聯(lián)合門診某三甲醫(yī)院設立糖尿病聯(lián)合門診，內分泌科醫(yī)生負責診療方案，營養(yǎng)師定制個性化膳食計劃，運動康復師設計運動處方，復雜病例綜合管理有效率提升至90%?？蒲信c臨床結合通過收集三師共管數(shù)據(jù)，開展“胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測”研究，成果發(fā)表于《中華糖尿病雜志》，推動院內診療標準更新。分級診療銜接與5家社區(qū)醫(yī)院建立轉診綠色通道，專科護士定期下沉指導，實現(xiàn)高危患者1周內上轉、穩(wěn)定患者2周內下轉，資源利用率提高40%。醫(yī)聯(lián)體全覆蓋搭建省級糖尿病管理平臺，三師團隊通過視頻會診解決疑難病例，基層醫(yī)生在線學習診療方案，累計完成跨院協(xié)作診療1500例。遠程會診網(wǎng)絡政策激勵機制地方政府將三師共管納入績效考核，對達標機構給予專項補貼，醫(yī)護人員參與率從45%提升至82%，患者滿意度達94.6%。某省以三明醫(yī)改經(jīng)驗為模板，在12個區(qū)縣推行三師共管，統(tǒng)一質控標準，年度評估顯示區(qū)域糖尿病住院率降低18%，醫(yī)保支出節(jié)約2300萬元。區(qū)域協(xié)同應用案例08未來發(fā)展方向通過可穿戴設備和物聯(lián)網(wǎng)技術實時采集患者血糖、血壓等數(shù)據(jù)，結合AI算法分析異常趨勢，實現(xiàn)個性化預警和干預建議，提升糖尿病管理的精準性。智慧醫(yī)療融合遠程監(jiān)測技術整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方的診療記錄，構建統(tǒng)一云平臺，支持“三師”（醫(yī)師、護師、營養(yǎng)師）跨機構調閱患者歷史數(shù)據(jù)，避免信息孤島問題。電子健康檔案互通基于大數(shù)據(jù)訓練臨床路徑模型，為基層醫(yī)生提供用藥劑量調整、并發(fā)癥篩查等決策支持，降低人為診療差異，尤其適用于資源匱乏地區(qū)。智能決策輔助系統(tǒng)醫(yī)保支付創(chuàng)新按療效付費機制設計糖尿病相關指標（如糖化血紅蛋白達標率）與醫(yī)保報銷掛鉤的階梯式支付方案，激勵醫(yī)療機構關注長期管理效果而非單純服務量。打包支