冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）護(hù)理

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)護(hù)理匯報(bào)人：2025-05-01目

錄CATALOGUE01CABG概述02術(shù)前護(hù)理03術(shù)中護(hù)理配合04術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)05常見并發(fā)癥及處理06康復(fù)與出院指導(dǎo)01CABG概述定義與基本原理血運(yùn)重建技術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是通過移植患者自身血管（如大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈）在冠狀動(dòng)脈狹窄段兩端建立旁路通道，使血流繞過梗阻部位直接灌注心肌，實(shí)現(xiàn)缺血區(qū)域的血運(yùn)重建。其核心原理類似"血管搭橋"，可恢復(fù)心肌氧供。多血管橋選擇體外循環(huán)差異手術(shù)常采用"復(fù)合橋"策略，動(dòng)脈橋（乳內(nèi)動(dòng)脈）用于前降支等關(guān)鍵部位，靜脈橋（大隱靜脈）用于其他分支。動(dòng)脈橋因內(nèi)皮功能完整，10年通暢率可達(dá)90%，而靜脈橋因內(nèi)膜增生可能需二次干預(yù)。傳統(tǒng)CABG需心臟停跳和體外循環(huán)，現(xiàn)代技術(shù)可實(shí)現(xiàn)不停跳搭橋（OPCAB），減少體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥如腦栓塞、全身炎癥反應(yīng)等。123開創(chuàng)性突破1964年蘇聯(lián)Kolesov完成首例乳內(nèi)動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈吻合，1967年美國Favaloro推廣大隱靜脈搭橋技術(shù)，確立現(xiàn)代CABG標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1973年首例微創(chuàng)CABG標(biāo)志微創(chuàng)心臟外科開端。技術(shù)迭代路徑從早期單純靜脈橋發(fā)展到全動(dòng)脈化搭橋（雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈+橈動(dòng)脈），從胸骨正中切口到機(jī)器人輔助小切口，從體外循環(huán)到OPCAB，手術(shù)創(chuàng)傷逐步減小。循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證多項(xiàng)研究證實(shí)CABG較藥物治療顯著提高多支病變患者生存率，SYNTAX試驗(yàn)顯示三支病變患者5年主要不良事件發(fā)生率較PCI降低12%。手術(shù)發(fā)展歷史適應(yīng)癥與禁忌癥包括左主干狹窄＞50%、三支血管病變（尤其合并糖尿?。㈦p支病變伴前降支近端嚴(yán)重狹窄、介入治療失敗或再狹窄、心肌梗死并發(fā)癥如室間隔穿孔等。對(duì)于左室功能低下（EF＜35%）患者仍可能獲益。明確適應(yīng)癥彌漫性遠(yuǎn)端血管病變（無合適吻合靶點(diǎn)）、嚴(yán)重不可逆肺功能不全（FEV1＜1L）、活動(dòng)性全身感染、終末期肝腎功能不全未行替代治療。80歲以上高齡需個(gè)體化評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)收益比。相對(duì)禁忌癥慢性腎病患者優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈橋減少靜脈橋鈣化風(fēng)險(xiǎn)；二次手術(shù)需評(píng)估胸骨愈合情況；急性心梗患者需權(quán)衡急診手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與血運(yùn)重建緊迫性。特殊人群考量02術(shù)前護(hù)理詳細(xì)記錄患者既往心血管病史（如心絞痛發(fā)作頻率、心肌梗死史）、合并癥（高血壓、糖尿病等）、用藥史（尤其抗血小板藥物使用情況）及過敏史，為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)?；颊咴u(píng)估與診斷全面病史采集通過心電圖、心臟超聲、冠脈造影等檢查明確冠狀動(dòng)脈病變程度；進(jìn)行肺功能測(cè)試評(píng)估術(shù)后呼吸代償能力，必要時(shí)術(shù)前開展呼吸訓(xùn)練。心肺功能評(píng)估完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)檢測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)、INR值等指標(biāo)，確?；颊咛幱谶m宜手術(shù)的生理狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)術(shù)前1天剃除胸腹部及取血管肢體（如大隱靜脈）的毛發(fā)并消毒；術(shù)前一晚使用緩瀉劑或灌腸清潔腸道，減少術(shù)后腹脹風(fēng)險(xiǎn)。皮膚與腸道準(zhǔn)備藥物管理禁食禁飲規(guī)范術(shù)前5-7天停用阿司匹林等抗血小板藥物以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整降壓藥、降糖藥用量，控制血壓≤140/90mmHg，空腹血糖＜8mmol/L。術(shù)前8小時(shí)禁食固體食物，6小時(shí)禁飲清液體，2小時(shí)禁飲透明液體（如清水），避免麻醉誘導(dǎo)期反流誤吸。心理護(hù)理與教育手術(shù)認(rèn)知干預(yù)康復(fù)計(jì)劃宣教并發(fā)癥預(yù)告知采用三維動(dòng)畫或心臟模型向患者解釋CABG手術(shù)流程、血管橋取材部位（如乳內(nèi)動(dòng)脈/大隱靜脈）、體外循環(huán)原理等，消除信息不對(duì)稱導(dǎo)致的焦慮?？陀^說明術(shù)后可能出現(xiàn)的低心排綜合征、縱隔感染、認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，建立合理預(yù)期，簽署知情同意書。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、有效咳嗽方法（雙手按壓傷口減輕疼痛）、術(shù)后早期活動(dòng)方案（如踝泵運(yùn)動(dòng)），提升治療依從性。03術(shù)中護(hù)理配合手術(shù)室準(zhǔn)備確保手術(shù)室嚴(yán)格消毒，空氣凈化系統(tǒng)正常運(yùn)行，所有器械和敷料均經(jīng)過滅菌處理，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。無菌環(huán)境保障提前檢查體外循環(huán)機(jī)、電凝設(shè)備、血管吻合器械等關(guān)鍵設(shè)備功能狀態(tài)，備齊血管移植物（如大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈）及急救藥品。設(shè)備與物資核查維持手術(shù)室溫度22-24℃、濕度50%-60%，避免患者術(shù)中低體溫或脫水，影響循環(huán)穩(wěn)定性。溫度與濕度調(diào)控關(guān)鍵參數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控:術(shù)中需將心率維持在50次/min以上（較正常值低16.7%），收縮壓不低于90mmHg（較正常值低25%），體現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)功能保護(hù)優(yōu)先級(jí)。氧合與灌注雙重保障:血氧飽和度監(jiān)測(cè)閾值設(shè)為95%（較正常值低3個(gè)百分點(diǎn)），確保組織氧供與體外循環(huán)安全邊際。體溫管理剛性要求:核心體溫監(jiān)測(cè)閾值36℃（較正常值低1℃），避免低溫導(dǎo)致的凝血功能障礙和心律失常風(fēng)險(xiǎn)。血流動(dòng)力學(xué)精細(xì)調(diào)節(jié):血壓波動(dòng)允許范圍收縮壓90-140mmHg（較正常范圍±16.7%），反映搭橋手術(shù)對(duì)血管張力控制的特殊需求。生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)中止血操作：協(xié)助醫(yī)生使用電凝、止血紗等控制創(chuàng)面滲血，避免過度使用肝素導(dǎo)致凝血功能障礙?？鼓芾恚焊鶕?jù)活化凝血時(shí)間（ACT）調(diào)整肝素劑量，術(shù)后魚精蛋白中和時(shí)需緩慢靜注，防止過敏反應(yīng)。出血與血栓預(yù)防心肌保護(hù)：配合灌注師維持體外循環(huán)流量，冷停跳液灌注時(shí)監(jiān)測(cè)心肌溫度，確保均勻降溫至15-20℃。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：觀察瞳孔變化，術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓（MAP<60mmHg），減少腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。器官保護(hù)措施并發(fā)癥預(yù)防措施04術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)早期監(jiān)護(hù)內(nèi)容持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓，每15-30分鐘記錄一次，警惕低心排血量綜合征或心律失常。生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸功能支持循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估觀察呼吸頻率、深度及肺部啰音，使用呼吸機(jī)者需定期吸痰，保持氣道通暢，預(yù)防肺不張或肺炎。監(jiān)測(cè)尿量（>30ml/h）、四肢末梢溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估組織灌注情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血容量或心功能不全。每日檢查胸骨切口有無紅腫、滲液或異常分泌物，使用彈力繃帶固定，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致張力增加。中心靜脈導(dǎo)管每日消毒換藥，避免血栓形成；動(dòng)脈測(cè)壓管路需肝素化沖洗，防止堵塞。術(shù)后傷口與管道護(hù)理是預(yù)防感染和并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并保持各管路通暢。切口觀察與處理保持心包縱隔引流管負(fù)壓吸引，記錄引流液性質(zhì)（血性、乳糜性）及量（>200ml/h提示活動(dòng)性出血），通常48-72小時(shí)后拔除。引流管管理靜脈通路維護(hù)傷口與管道護(hù)理疼痛管理與活動(dòng)指導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛策略漸進(jìn)式康復(fù)計(jì)劃藥物干預(yù)：聯(lián)合使用阿片類（如嗎啡）與非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布），按疼痛評(píng)分（NRS）調(diào)整劑量，避免過度鎮(zhèn)靜。非藥物輔助：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)按壓胸部切口減輕疼痛，術(shù)后24小時(shí)可冰敷局部以降低炎性反應(yīng)。早期床上活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)及四肢被動(dòng)按摩，預(yù)防深靜脈血栓；24小時(shí)后協(xié)助坐起，搖高床頭30°。下床活動(dòng)規(guī)范：術(shù)后第2-3天在監(jiān)護(hù)下床旁站立，逐步過渡到步行訓(xùn)練，首次活動(dòng)需監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化。05常見并發(fā)癥及處理心律失常的觀察持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，重點(diǎn)關(guān)注房顫、室性早搏等常見心律失常類型。動(dòng)態(tài)觀察心率、節(jié)律及ST段改變，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。電解質(zhì)平衡管理低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂是誘發(fā)心律失常的高危因素。定期檢測(cè)血電解質(zhì)水平，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充鉀、鎂制劑，維持血清鉀濃度在4.0-5.0mmol/L。藥物干預(yù)策略對(duì)頻發(fā)房顫可選用胺碘酮或β受體阻滯劑；室性心律失常需靜脈注射利多卡因。嚴(yán)重病例可能需電復(fù)律治療，同時(shí)評(píng)估是否存在心肌缺血或橋血管問題。出血與感染的預(yù)防引流液監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄胸腔或縱隔引流液量、性質(zhì)（鮮紅色提示活動(dòng)性出血）。若引流液>200ml/h持續(xù)2小時(shí)或突然減少伴血壓下降，需警惕心包填塞，立即超聲檢查并準(zhǔn)備開胸探查。嚴(yán)格無菌操作凝血功能優(yōu)化術(shù)后換藥時(shí)遵循無菌原則，使用碘伏消毒切口周圍皮膚。深部切口感染可能表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高，需行CT排查縱隔炎并加強(qiáng)廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。術(shù)前停用抗血小板藥物（如阿司匹林）5-7天，術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)抗凝。出血高?；颊呖奢斪⒀“寤蛐迈r冰凍血漿，維持INR<1.5。123低心排綜合征管理通過Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CI（心臟指數(shù)）<2.2L/min/m2、MAP<60mmHg時(shí)，聯(lián)合使用多巴胺（5-10μg/kg/min）和腎上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）提升心肌收縮力。血流動(dòng)力學(xué)支持根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量過負(fù)荷。應(yīng)用硝普鈉（0.5-5μg/kg/min）降低外周血管阻力，改善心輸出量。容量調(diào)節(jié)與后負(fù)荷控制對(duì)藥物無效的頑固性低心排，考慮IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO支持，同時(shí)排查橋血管通暢性及是否存在急性心肌梗死。機(jī)械輔助裝置應(yīng)用06康復(fù)與出院指導(dǎo)術(shù)后需嚴(yán)格控制鈉鹽和飽和脂肪的攝入，每日鹽量不超過5g，避免油炸食品及動(dòng)物內(nèi)臟，以減輕心臟負(fù)擔(dān)并預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化復(fù)發(fā)。建議多攝入全谷物、深海魚類（富含Omega-3）及新鮮蔬果。飲食與藥物指導(dǎo)低鹽低脂飲食患者需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、他汀類降脂藥及β受體阻滯劑，不可擅自停藥或調(diào)整劑量。同時(shí)需監(jiān)測(cè)藥物副作用（如出血傾向、肌痛等），并定期復(fù)查肝功能與血脂指標(biāo)。規(guī)律服藥管理對(duì)于合并心功能不全者，需控制每日飲水量（通?！?500ml），避免加重心臟負(fù)荷，同時(shí)記錄出入量以評(píng)估體液平衡。限制液體攝入運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃01分階段訓(xùn)練術(shù)后1-2周以低強(qiáng)度步行（每日10-15分鐘）為主，逐漸增加至30分鐘/次；4-6周后可引入上肢抗阻訓(xùn)練（如彈力帶），強(qiáng)度以不引起胸悶或氣促為限。02呼吸訓(xùn)練結(jié)合每日進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)（5-10分鐘/次）以改善肺功能，術(shù)后早期可配合使用激勵(lì)式肺量計(jì)預(yù)防肺不張。隨