高級(jí)心血管生命支持

高級(jí)心血管生命支持演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（急診與災(zāi)難）概述01概述定義與實(shí)施場(chǎng)景：高級(jí)心血管生命支持（ACLS）由專業(yè)急救人員在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展，借助輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物，提供更有效的呼吸、循環(huán)支持，旨在恢復(fù)自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。?與基本生命支持的關(guān)系：ACLS是在基本生命支持基礎(chǔ)上，針對(duì)自主循環(huán)已恢復(fù)或未恢復(fù)的心臟驟停病人，實(shí)施人工氣道或機(jī)械通氣、建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療。概述高級(jí)A、B、C、D具體內(nèi)容?A（airway）：建立人工氣道。?B（breathing）：進(jìn)行機(jī)械通氣。?C（circulation）：建立液體通道，使用血管升壓藥物及抗心律失常藥。?D（differentialdiagnosis）：尋找心臟驟停的原因。人工氣道與機(jī)械通氣02一、概述人工通氣目的：在CPR過(guò)程中，人工通氣旨在維持血液充分氧合，清除潴留的二氧化碳。?吸氧濃度調(diào)節(jié)：BLS和ACLS階段，病人吸氧濃度（FiO?）應(yīng)為100%，使動(dòng)脈血氧飽和度（SaO?）最大化，糾正嚴(yán)重缺氧氧合好轉(zhuǎn)后，可將FiO?逐漸降至40%-60%，并維持SaO?＞93%。一、概述胸外按壓與人工通氣關(guān)系：心臟驟停最初數(shù)分鐘，血流中斷對(duì)心、腦氧供影響大，此時(shí)胸外按壓比人工通氣更重要應(yīng)避免因建立人工氣道影響胸外按壓，需熟練掌握面罩-球囊供氧和通氣方法。?人工氣道建立時(shí)機(jī)：CPR過(guò)程中插入氣管導(dǎo)管或喉罩氣道會(huì)影響胸外按壓，急救人員需權(quán)衡重要性可在病人對(duì)CPR、電除顫無(wú)反應(yīng)，或自主循環(huán)恢復(fù)后建立人工氣道。二、人工氣道建立方法與意義：人工氣道應(yīng)在心肺復(fù)蘇中盡早建立，針對(duì)舌后墜等氣道不暢因素，可采用口咽或鼻咽氣道、食管堵塞導(dǎo)管通氣等方法。氣管內(nèi)插管是常用的確切人工氣道建立方式，便于氣道管理，且建立后行機(jī)械通氣可不再因人工通氣中斷連續(xù)胸外心臟按壓。?插管位置要點(diǎn)：氣管導(dǎo)管易因牽拉、搬動(dòng)移位、脫出或插入過(guò)深，若有效通氣時(shí)血氧飽和度持續(xù)偏低，需考慮插入過(guò)深?？赏ㄟ^(guò)查看氣管導(dǎo)管刻度、雙肺聽(tīng)診、檢查呼吸動(dòng)度和胸廓抬舉對(duì)稱性判斷，呼氣末CO?分壓（PetCO?）可監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是否誤入食管。二、人工氣道氣管導(dǎo)管維護(hù)?保持導(dǎo)管通暢：預(yù)防氣管分泌物干結(jié)阻塞，需濕化氣道、吸痰，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)更換導(dǎo)管或行氣管切開(kāi)術(shù)；使用牙墊固定及保護(hù)導(dǎo)管，防止病人咬癟。?導(dǎo)管保護(hù)：病人意識(shí)恢復(fù)煩躁時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理觀察，固定導(dǎo)管，束縛上肢，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，防止拔管。?導(dǎo)管套囊維護(hù)：掌握合適氣囊充氣量以保證氣道密封，采用分次少量注氣法，直至正壓通氣時(shí)無(wú)漏氣聲，監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)壓＜25mmHg。三、機(jī)械通氣目的：①糾正低氧血癥，緩解組織缺氧②糾正呼吸性酸中毒③降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)④保障鎮(zhèn)靜藥使用安全，減少全身及心肌氧耗三、機(jī)械通氣控制通氣模式：當(dāng)復(fù)蘇病人無(wú)自主呼吸時(shí)采用控制通氣（CV）模式，分以下兩種類型：?容量控制通氣（VCV）：預(yù)設(shè)潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣流速、吸呼比（I/E）等參數(shù)。?壓力控制通氣（PCV）：預(yù)設(shè)吸氣壓力、I/E和呼吸頻率（RR）等參數(shù)，潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力改變，適用于呼吸力學(xué)狀況穩(wěn)定、氣道阻力較小的病人，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量。三、機(jī)械通氣控制通氣模式：當(dāng)復(fù)蘇病人無(wú)自主呼吸時(shí)采用控制通氣（CV）模式，分以下兩種類型：?容量控制通氣（VCV）：預(yù)設(shè)潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣流速、吸呼比（I/E）等參數(shù)。?壓力控制通氣（PCV）：預(yù)設(shè)吸氣壓力、I/E和呼吸頻率（RR）等參數(shù)，潮氣量隨肺順應(yīng)性、氣道阻力改變，適用于呼吸力學(xué)狀況穩(wěn)定、氣道阻力較小的病人，應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)呼出氣潮氣量。三、機(jī)械通氣應(yīng)用注意事項(xiàng)：機(jī)械通氣影響正常呼吸生理，應(yīng)根據(jù)病人全身情況、血?dú)夥治?，選擇合適通氣模式，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，減少氣壓損傷和感染等并發(fā)癥。復(fù)蘇藥物的應(yīng)用03一、給藥途徑選擇靜脈途徑：急救人員應(yīng)建立較大的外周靜脈通道，一般藥物經(jīng)由外周靜脈到達(dá)心臟需要1～2分鐘，藥物靜脈注射后再推注20ml液體，有助于藥物進(jìn)入中心循環(huán)。建立外周靜脈通道時(shí)盡可能不中斷CPR操作。?氣管途徑：若靜脈通道不能建立，復(fù)蘇藥物可經(jīng)由氣管內(nèi)給予，用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的

2～2.5倍。?骨髓途徑：因骨髓腔有不會(huì)塌陷的血管叢，是可供選擇的給藥途徑，效果相當(dāng)于中心靜脈通道。無(wú)法建立靜脈通道時(shí)，可建立經(jīng)骨髓給藥通道。二、給藥時(shí)機(jī)在1次電擊和CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管升壓藥物，但不能因給藥而中斷CPR。?反復(fù)電除顫、CPR和應(yīng)用血管升壓藥后，如果VF/VT仍持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥，首選胺碘酮對(duì)有長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，可選用鎂劑。三、復(fù)蘇藥物的選擇血管升壓藥物：血管升壓藥物對(duì)VF/VT、PEA或VA神經(jīng)功能恢復(fù)有益，可提高出院存活率，有助于初始階段自主循環(huán)恢復(fù)。腎上腺素在復(fù)蘇中激動(dòng)α受體，提高心臟和腦的灌注壓，推薦成人首選1mg，每隔3-5分鐘可重復(fù)使用。三、復(fù)蘇藥物的選擇抗心律失常藥?胺碘酮：可提高入院存活率及VF/VT電除顫成功率，對(duì)CPR、電除顫和血管升壓藥物無(wú)反應(yīng)的VF/VT，首選300mg靜脈注射，無(wú)效時(shí)可再加150mg。?利多卡因：無(wú)胺碘酮時(shí)的替代藥物，初始劑量1-1.5mg/kg靜脈推注，如VF/VT持續(xù)，可按0.5-0.75mg/kg，每隔5-10分鐘靜脈推注一次，最大劑量3mg/kg。鎂劑：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，1-2g硫酸鎂溶于10ml5%葡萄糖注射液緩慢靜脈注射，之后1-2g硫酸鎂溶于50-100ml5%葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注。三、復(fù)蘇藥物的選擇阿托品：對(duì)心室靜止或PEA有益，但因可能引起或加劇心室靜止，不常規(guī)推薦；用于心動(dòng)過(guò)緩病人（心臟移植病人除外），靜脈注射1mg，可重復(fù)直至總劑量達(dá)3mg。?碳酸氫鈉：只在心臟驟停前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量等特定情況考慮應(yīng)用，初始劑量1mmol/kg，應(yīng)在血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)指導(dǎo)下使用。四、小兒用藥給藥途徑：首選靜脈給藥，小兒復(fù)蘇時(shí)建立靜脈通道較困難，骨髓通路給藥受重視。推薦將復(fù)蘇時(shí)靜脈穿刺失敗3次或時(shí)間＞90秒作為建立骨髓通路的指征。?腎上腺素：1mg/ml的腎上腺素注射液稀釋10